PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS Dok.MPP/FRM.

A-Umum
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT
Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203 E-mail : rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT - KALIMANTAN BARAT
Kode Pos 79455

No. Rekam Medis :

Formulir A – EVALUASI AWAL
Nama. Pasien :
MANAGER PELAYANAN PASIEN
Tgl Lahir/umur :
Ruang Rawat/Poliklinik : ……….............................
NIK :

Dokter Yang Merawat (DPJP) : ……………………………………………………………………………………………............................

Dokter Lain : ……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnosis : ………………………………………………………………………………………………………………………
TGL/ Jam TTD & NAMA CASE
CATATAN
MANAGER
1. SCRINING AWAL PASIEN

2. ASESSMEN UTILITAS

3. IDENTIFIKASI MASALAH DAN KESEMPATAN

4. PERENCANAAN

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas.

Revisi I-RSUDPMK/ Maret 2020