1. Tujuan Sebagai pedoman atau acuan bagi petugas dalam melakukan pemulangn
atas permintaan sendiri.
3. Definisi Adalah pelanggan yang dinyatakan oleh dokter belum sembuh dari
penyakitnya tapi pelanggan / keluarga pelanggan minta pulang kerumah
Terbitan :
DAFTAR
UPTD TILIK No. Revisi :
Unit : ……………………..…………………………….........……………
Nama Petugas : ………………..……………………….........………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………..…………………….........…………………………
NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah pelanggan dinyatakan belum sembuh oleh
dokter
2. Apakah petugas memberikan penjelasan kepada
pelanggan/ keluarga pelanggan tentang resiko dan
akibat dan menandatangani di blangko APS
3. Apakah petugas menulis blangka APS, copi resep, dan
menyerahkan RM ke bendahara
4. Apakah petugas melepaskan alat-alat kesehatan yang
masih menempel pada badan pelanggan
5. Apakah petugas mempersilakan ke kasir pada
pelanggan
6. Apakah pelanggan mengambil obat di ruang obat
Jumlah
Compliance rate (CR) : ..............%
………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor
……………………………...............
NIP: …………………...................