Anda di halaman 1dari 30

IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN


PEMERIKSAAN* (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * ALAMAT*
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

02-01-2020 5201025202700001 HASIMAH 12-2-1970 perempuan NTB GERSIK SELATAN


02-01-2020 5201025008910001 NIA BUDIANI TAHRI 10-8-1991 perempuan NTB GERSIK SELATAN
02-01-2020 5201025208830005 MARIATUN 12-8-1983 perempuan NTB GERSIK SELATAN
02-01-2020 5201020501950002 SIGIT PAHLEVI ANUGRAH 5-1-1995 laki-laki NTB GERSIK SELATAN
02-01-2020 5201020111830001 AZHAR ANANG 1-11-1983 laki-laki NTB GERSIK SELATAN
02-01-2020 5203045604990002 ELWANA ANGGRAEINI 14-4-19999 perempuan NTB GERSIK SELATAN
02-01-2020 5201024107610012 HJ.AIDA 1-7-1961 perempuan NTB GERSIK SELATAN
02-01-2020 5201027112700297 JAKRANAH 31-12-1970 perempuan NTB GERSIK SELATAN
02-01-2020 5202026602920002 Febriati Ria Rahayu 26-2-1992 perempuan NTB GERSIK SELATAN
02-01-2020 5201024107590063 NURAINI 01-07-1959 perempuan NTB GERSIK SELATAN
02-01-2020 5201024107960088 LAELA RAHMAWATI 01-07-1996 perempuan NTB GERSIK SELATAN
02-01-2020 5201025312940005 YUNI ASWARI 13-12-1994 perempuan NTB GERSIK SELATAN
02-01-2020 5201023112620075 SURHAM 31-12-1962 laki-laki NTB GERSIK SELATAN
02-01-2020 5201027112660111 IMAH 31-12-1966 perempuan NTB GERSIK SELATAN
02-01-2020 5201024107820173 HAERANI 01-07-1982 perempuan NTB GERSIK SELATAN
02-01-2020 5201027112030061 LINA SAFITRI 31-12-2003 perempuan NTB GERSIK SELATAN
04-01-2020 520102711269044 MAHNUN 31-12-1965 laki-laki NTB OMBE DESA
04-01-2020 5201024107700089 NURISMAWATI 01-07-1970 perempuan NTB OMBE DESA
04-01-2020 5201023112870122 M TAHIR 31-12-1987 laki-laki NTB OMBE DESA
04-01-2020 5201024401720001 SUMIRAH 05-01-1974 perempuan NTB OMBE DESA
04-01-2020 5201027112760078 MUSIMAH 03-12-1976 perempuan NTB OMBE DESA
04-01-2020 5201026103950003 SURIANI 21-03-1995 perempuan NTB OMBE DESA
04-01-2020 5201020830093152 ANI ZANAP 10-07-1976 perempuan NTB OMBE DESA
04-01-2020 5201024107990035 ZULFIATI 01-07-1999 perempuan NTB OMBE DESA
04-01-2020 5201026406870002 ILAL YULMA 24-06-1987 perempuan NTB OMBE DESA
04-01-2020 5201024107840039 KURNIAH 09-07-1984 perempuan NTB OMBE DESA
04-01-2020 5201024506950004 HUPIATUN HASAN 05-06-1995 perempuan NTB OMBE DESA
04-01-2020 52010201077440031 RUSLAN 01-01-1975 laki-laki NTB OMBE DESA
04-01-2020 5201020502780003 MUSLEH HUDEMI 05-02-1978 laki-laki NTB OMBE DESA
04-01-2020 5201020710394 SUMARNI 31-03-1965 perempuan NTB OMBE DESA
04-01-2020 5201022406650001 SUHAIMI 24-06-1955 laki-laki NTB OMBE DESA
04-01-2020 5201027112720039 MARHAMAH 31-12-1972 perempuan NTB OMBE DESA
04-01-2020 5201023112640025 TAMUHIR 31-12-1964 laki-laki NTB OMBE DESA
04-01-2020 520000830541892 SUKAYAH 01-12-1964 perempuan NTB OMBE DESA
04-01-2020 5201023006760002 RAMLI 30-06-1976 laki-laki NTB OMBE DESA
04-01-2020 5201027112700183 MUSTIRAH 31-12-1974 perempuan NTB OMBE DESA
06-01-2020 5201026010660001 MARIAH 20-10-1966 perempuan NTB Sama Jaya
06-01-2020 5201024605650001 RABIAH 06-05-1965 perempuan NTB Sama Jaya
06-01-2020 5201024110570001 SARISAH 01-10-1957 perempuan NTB Sama Jaya
06-01-2020 5201020109520001 AMIRAH 01-09-1952 perempuan NTB Sama Jaya
06-01-2020 5201020406300001 JAMIAH 04-06-1930 perempuan NTB Sama Jaya
06-01-2020 5201124107880352 RAMISAH 30-12-1987 perempuan NTB Sama Jaya
06-01-2020 5202055606900004 NURJANAH 16-06-1990 perempuan NTB Sama Jaya
06-01-2020 5201024102600008 MARYAM 01-02-1960 perempuan NTB Sama Jaya
06-01-2020 5201027112580007 RAMINAH 31-12-1958 perempuan NTB Sama Jaya
06-01-2020 5201024801770001 JUMILAH 08-01-1977 perempuan NTB Sama Jaya
06-01-2020 5202085412950001 DIENAASRAA LAELA 04-12-1995 perempuan NTB Sama Jaya
06-01-2020 5201022801760001 HUSNIAH 28-01-1976 perempuan NTB Sama Jaya
06-01-2020 5201024507890001 NANI SORAYA 05-07-1989 perempuan NTB Sama Jaya
06-01-2020 5201026002800001 HARNI 20--02-1980 perempuan NTB Sama Jaya
06-01-2020 5201025602860003 SITI JUMILAH 16-02-1986 perempuan NTB Sama Jaya
06-01-2020 5201025212540003 RIFA'AH 12-12-1954 perempuan NTB Sama Jaya
07-01-2020 5201026404650001 JURMIAH 24-04-1965 perempuan NTB KARANG KURIPAN BARAT
07-01-2021 5201026712820002 SITI SAUFI 27-12-1982 perempuan NTB KARANG KURIPAN BARAT
07-01-2022 5201027112500092 ZAHRAEN 31-12-1950 perempuan NTB KARANG KURIPAN BARAT
07-01-2023 0000830195346 SA'RAH 31-12-1968 perempuan NTB KARANG KURIPAN BARAT
07-01-2024 0000828920913 ZOHRIAH 31-12-1982 perempuan NTB KARANG KURIPAN BARAT
07-01-2025 0000830195313 MAHYUDIN 31-12-1964 laki-laki NTB KARANG KURIPAN BARAT
07-01-2026 0000831053103 TURKIAH 23-07-1956 perempuan NTB KARANG KURIPAN BARAT
07-01-2027 0000830195346 SAKRAH 31-12-19689 perempuan NTB KARANG KURIPAN BARAT
07-01-2028 5201027112710094 MUKIAH 31-12-1971 perempuan NTB KARANG KURIPAN BARAT
07-01-2029 520126208780001 SURIATI 22-08-1978 perempuan NTB KARANG KURIPAN BARAT
07-01-2030 5201024103470001 KAMRAN 003-1947 laki-laki NTB KARANG KURIPAN BARAT
07-01-2031 5201027112720216 SUMINAH 31-12-1972 perempuan NTB KARANG KURIPAN BARAT
07-01-2032
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS GOLONGAN
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
PERKAWINAN DARAH

SD IRT MENIKAH
SMP IRT MENIKAH
S1 GURU MENIKAH HT
PT Mahasiswa Belum menikah HT
SMP SWASTA MENIKAH
SMP IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
SMP IRT MENIKAH
SMA IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
PT MAHASISWA Belum menikah
SMP IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH HT
SMA IRT MENIKAH
SMA IRT Belum menikah
SD TANI MENIKAH KOLESTEROL DM
SMP IRT MENIKAH DM
SMP CS MENIKAH HT
SMP IRT MENIKAH HT
SMA IRT MENIKAH
SMP IRT MENIKAH KOLESTEROL TINGGI
SD IRT MENIKAH HT
SMA IRT MENIKAH
SMP IRT MENIKAH
SMP IRT MENIKAH DM
SMP IRT MENIKAH
SMA TANI MENIKAH ASAM URAT
SMP TANI MENIKAH DM
IRT MENIKAH
ISOPIR MENIKAH DM
SMP IRT MENIKAH
IRT MENIKAH DM
IRT MENIKAH
SMP IRT MENIKAH KOLESTEROL
SMP IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
SMP IRT MENIKAH
SMA IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
SD IRT MENIKAH
SMP IRT MENIKAH AB
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
SMP IRT MENIKAH
IRT MENIKAH DM
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
SMP IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
TANI MENIKAH
IRT MENIKAH
SMP IRT MENIKAH
SMA IRT MENIKAH
SMP IRT MENIKAH
TANI MENIKAH
SMP IRT MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK GULA GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN BUAH DAN SAYUR

HT TDK TDK TDK TDK TDK TDK


TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK YA TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
HT TDK YA TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
YA YA TDK TDK TDK TDK
HT TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK Y TDK Y TDK
TDK TDK Y TDK TDK TDK
Y TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK YA TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK Y TDK TDK TDK
TDK YA TDK TDK TDK TDK
Y TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
Y TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
Y TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
Y TDK TDK TDK Y TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
HT TDK TDK TDK TDK TDK TDK
DM TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK Y
HT TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK Y
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
HT Y TDK TDK TDK TDK Y
HT TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
HT TDK TDK TDK TDK TDK TDK
HT TDK TDK TDK TDK TDK TDK
HT Y TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TEKANAN DARAH IMT GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA BENJOLAN PAYUDARA PUSKESMAS
SISTOL DIASTOL
ALKOHOL BADAN(CM) (KG) RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TDK 160 100 155.00 45,6 94 TDK TDK TDK N N TDK


TDK 120 70 150.00 46,5 75 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 146.00 47.00 79 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 80 174.00 75.00 90 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 159.00 54,5 75 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 156.00 52,5 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 150 90 152.00 65.00 97 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 70 145.00 48,4 85 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 152 48,7 73 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 80 150 37,5 68 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 148 38,7 67 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 156 53 75 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 80 159 50,4 82 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 190 90 150 48,8 86 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 155 72,1 92 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 80 154 45,1 73 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 150 62 95 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 140 90 155 58.8 89 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 160 75 100 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 140 90 147 46 87 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 148 43 85 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 100 70 155 68 85 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 170 90 150 54 100 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 151 51 94 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 90 60 160 91 82 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 80 156 64 79 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 167 43 90 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 180 90 159 95 65 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 80 160 76 100 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 147 50 90 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 150 90 150 80 72 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 80 152 58 100 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 80 155 57 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 80 160 64 85 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 160 90 148 59 100 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 100 70 150 43 67.5 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 100 70 150 43 68 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 200 100 148 54 90 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 190 100 146 52 92 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 158 80 155 41 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 180 90 152 47 81 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 150 90 145 50 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 156 45 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 140 80 151 45 79 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 140 80 148 50 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 80 164 57 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 100 70 149 54 79 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 210 100 148 69 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 146 41 78 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 80 156 66 81 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 80 153 57 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 80 146 44 71 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 80 153 49 74 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 80 155 75 90 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 160 90 156 73 110 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 80 157 69 100 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 148 58 83 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 180 90 162 60 78 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 180 90 160 38 79 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 80 158 69 104 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 160 90 155 73 98 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 160 90 154 50 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 200 100 156 42 81 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 140 90 153 52 81 TDK TDK TDK N N TDK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS

N N TDK YA
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN


PEMERIKSAAN* (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * ALAMAT*
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

16-9-2020 5201020107680080 Halimah perempuan NTB Karang midang


16-9-2020 5201027112816036 Rabiah perempuan NTB Karang midang
16-9-2020 5201027512660040 Paoziah perempuan NTB Karang midang
16-9-2020 5201027112850070 Ramni perempuan NTB Karang midang
16-9-2020 5201027112900018 maryam perempuan NTB Karang midang
16-9-2020 5201027112800206 Nurbayani perempuan NTB Karang midang
22-9-2020 5201025005740001 Rohani muhamin perempuan NTB sedayu
22-9-2020 5201025601860001 Sri astuti perempuan NTB sedayu
22-9-2020 5201024107820349 Bid ah perempuan NTB sedayu
22-9-2020 5201024104840003 nurhayati perempuan NTB sedayu
22-9-2020 5201025109770001 kartini perempuan NTB sedayu
22-9-2020 5201022006930004 satriawan laki-laki NTB sedayu
22-9-2020 5201024710860001 Rahmiati perempuan NTB sedayu
22-9-2020 5201024102840011 Sumarni perempuan NTB sedayu
22-9-2020 5201027112650220 Nuraini perempuan NTB sedayu
22-9-2020 520115400746016 ika lusiana perempuan NTB sedayu
22-9-2020 830009843 sovia perempuan NTB sedayu
22-9-2020 5203014804980001 lara agrin apriza perempuan NTB sedayu
22-9-2020 5201025312890002 nurul hafizah perempuan NTB sedayu
22-9-2020 5201027112820117 fitriani perempuan NTB sedayu
25-9-2020 5201027112800061 Rabiatul adawiyah perempuan NTB karang bedil
25-9-2020 5201020106890003 Daman husi laki-laki NTB karang bedil
25-9-2020 5201020111730001 Sopian hadi laki-laki NTB karang bedil
25-9-2020 5201020202720006 Muhazab laki-laki NTB karang bedil
25-9-2020 5201025001850001 Masniah perempuan NTB karang bedil
25-9-2020 5201024202790001 Halimah perempuan NTB karang bedil
25-9-2020 5201020202720006 Nursin laki-laki NTB karang bedil
25-9-2020 5201025011740006 hardiana perempuan NTB karang bedil
25-9-2020 520102420280008 Rumisah perempuan NTB karang bedil
25-9-2020 5201024202700005 Zikriati perempuan NTB karang bedil
25-9-2020 5201024505750001 Rakmah laki-laki NTB karang bedil
25-9-2020 520102608800002 Ausdamayanti perempuan NTB karang bedil
25-9-2020 5201024209940001 Erni erviana perempuan NTB karang bedil
25-9-2020 5201025512750002 Nila wati perempuan NTB karang bedil
25-9-2020 5201024107790002 Mariana perempuan NTB karang bedil
25-9-2020 5201027112730134 Muliani perempuan NTB karang bedil
25-9-2020 5201020207790001 Zohrial laki-laki NTB karang bedil
25-9-2020 5201025205410002 Wiwin s perempuan NTB karang bedil
26-9-2020 52010271127110047 Murni perempuan NTB nyiur gading
26-9-2020 5201024103520001 inak sarisah perempuan NTB nyiur gading
26-9-2020 5201027112550033 Mahuni perempuan NTB nyiur gading
26-9-2020 5201020203600001 Maliki laki-laki NTB nyiur gading
26-9-2020 5201025209610001 Siti hajar perempuan NTB nyiur gading
26-9-2020 5201026112700001 Mehram perempuan NTB nyiur gading
26-9-2020 520102700975002 Suriah perempuan NTB nyiur gading
26-9-2020 5201027612870001 Kamariah perempuan NTB nyiur gading
26-9-2020 5201025702550001 Mustiah perempuan NTB nyiur gading
26-9-2020 5201024306650001 Zakiah perempuan NTB nyiur gading
26-9-2020 5201026107690001 Saehan perempuan NTB nyiur gading
26-9-2020 5201024107700004 Bae ah perempuan NTB nyiur gading
26-9-2020 52010224107600024 Rusmini perempuan NTB nyiur gading
26-9-2020 52010226810950001 Ayunika perempuan NTB nyiur gading
28-9-2020 5201025005800002 Sahmin perempuan NTB Timur raya
28-9-2020 5201024107870398 Suhaini perempuan NTB Timur raya
28-9-2020 5201024107000206 Elisa wati perempuan NTB Timur raya
28-9-2020 5201027112830063 Soleha perempuan NTB Timur raya
28-9-2020 5201027012770003 Yulianti perempuan NTB Timur raya
28-9-2020 5201020101790002 Sahdan laki-laki NTB Timur raya
28-9-2020 5201023112710121 Santika perempuan NTB Timur raya
28-9-2020 5201026707860006 Jumaenah perempuan NTB Timur raya
29-9-2020 5201024612650001 Hilwana perempuan NTB Ombae
29-9-2020 5201021908990003 suparlan laki-laki NTB Ombae
29-9-2020 829442316 Marjanah perempuan NTB Ombae
29-9-2020 520104405970003 Dede hartono laki-laki NTB Ombae
29-9-2020 520102290901001 Lutfi laki-laki NTB Ombae
30-9-2020 520102711260391 Kalsum perempuan NTB Ombe rerot
30-9-2020 829237617 Kaehan perempuan NTB Ombe rerot
30-9-2020 5201135406870001 Siti masitah perempuan NTB Ombe rerot
30-9-2020 5201131004780002 ma ad laki-laki NTB Ombe rerot
30-9-2020 827712718 Jumiati safitri perempuan NTB Ombe rerot
30-9-2020 2424113897 Rohma yana perempuan NTB Ombe rerot
30-9-2020 830297766 Helmiah perempuan NTB Ombe rerot
6-10-2020 5201024107700001 Samirah perempuan NTB Pelowok
6-10-2020 5201024107580107 nurah perempuan NTB Pelowok
6-10-2020 5201027112570195 Salmiah perempuan NTB Pelowok
6-10-2020 5201025909790001 Satunah perempuan NTB Pelowok
6-10-2020 5201021011650001 Hasan laki-laki NTB Pelowok
6-10-2020 5201027112680101 Intihanah perempuan NTB Pelowok
6-10-2020 5201023112500244 Tersah laki-laki NTB Pelowok
6-10-2020 5201022507740002 Zulkarnaaen laki-laki NTB Pelowok
6-10-2020 5201023112580040 Mohamad badri laki-laki NTB Pelowok
6-10-2020 5201024804990003 Suci apriani perempuan NTB Pelowok
6-10-2020 5201026707750001 Hj hilwati perempuan NTB Pelowok
6-10-2020 5201027112730106 Muriati perempuan NTB Pelowok
6-10-2020 5201026610990001 Siti nurholida perempuan NTB Pelowok
6-10-2020 5201025403900002 Ira dewi perempuan NTB Pelowok
6-10-2020 5201022001680002 Haspihan laki-laki NTB Pelowok
6-10-2020 5201025208810001 Satinah perempuan NTB Pelowok
8-10-2020 5201025303850001 Suciani perempuan NTB Sedayu utara
8-10-2020 5201024107810402 Hardiyanti perempuan NTB Sedayu utara
8-10-2020 5201025780875005 Hj husnaini perempuan NTB Sedayu utara
8-10-2020 5201025610940002 Yulia okta perempuan NTB Sedayu utara
8-10-2020 5201026604770001 Nahdatul khaeri perempuan NTB Sedayu utara
8-10-2020 5201024107680084 Raihana perempuan NTB Sedayu utara
8-10-2020 5201024107720017 Nurhazzah perempuan NTB Sedayu utara
8-10-2020 5201027112680207 Munawarah perempuan NTB Sedayu utara
8-10-2020 829749521 Hartini perempuan NTB Sedayu utara
8-10-2020 5201014107900022 Siti marhanah perempuan NTB Sedayu utara
8-10-2020 520102550880001 nawaiyah perempuan NTB Sedayu utara
8-10-2020 829992521 masnun perempuan NTB Sedayu utara
8-10-2020 829567761 supi perempuan NTB Sedayu utara
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS GOLONGAN
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
PERKAWINAN DARAH

SD Ibu rumah tangga MENIKAH


SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH Hipertensi
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH Hipertensi
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA SWASTA MENIKAH
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
S1 GURU Belum menikah
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
S1 GURU Belum menikah
S2 Belum kerja Belum menikah
SMP Ibu rumah tangga MENIKAH
SMP Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA WIRASWASTA MENIKAH
SMA DAGANG MENIKAH
SLTP WIRASWASTA MENIKAH
SLTA Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA SWASTA MENIKAH
SMP Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD DAGANG MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SMP Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SMP Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH HIPERTENSI
SMP Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA WIRASWASTA MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Belum kerja MENIKAH
SMP DAGANG MENIKAH
SMP Ibu rumah tangga MENIKAH HIPERTENSI
SMP DAGANG MENIKAH
SMP WIRASWASTA MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA GURU MENIKAH
SMA DAGANG MENIKAH
SMA WIRASWASTA MENIKAH
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH
SMP Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH
SMP Ibu rumah tangga MENIKAH
SD OJEK MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA BURUH MENIKAH
SMP SWASTA MENIKAH
SD BURUH MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD DAGANG MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
S1 Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH
SMP Ibu rumah tangga MENIKAH ASMA HIPERTENSI
SMP Ibu rumah tangga MENIKAH HIPERTENSI
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SMA Ibu rumah tangga MENIKAH HIPERTENSI
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH
SD Ibu rumah tangga MENIKAH HIPERTENSI DM
SMP Ibu rumah tangga MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK GULA GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN BUAH DAN SAYUR

TDK TDK TDK TDK TDK TDK


TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK YA TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK YA TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
YA YA TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK Y TDK Y TDK
TDK TDK Y TDK TDK TDK
Y TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK YA TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK Y TDK TDK TDK
TDK YA TDK TDK TDK TDK
Y TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
Y TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
Y TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
Y TDK TDK TDK Y TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK Y
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK Y
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
Y TDK TDK TDK TDK Y
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
Y TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
TEKANAN DARAH IMT GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA BENJOLAN PAYUDARA PUSKESMAS
SISTOL DIASTOL
ALKOHOL BADAN(CM) (KG) RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TDK 120 100 155.00 45,6 94 TDK TDK TDK N N TDK


TDK 120 70 150.00 46,5 75 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 146.00 47.00 79 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 80 174.00 75.00 90 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 150 70 159.00 54,5 75 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 156.00 52,5 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 170 90 152.00 65.00 97 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 70 145.00 48,4 85 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 152 48,7 73 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 80 150 37,5 68 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 148 38,7 67 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 156 53 75 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 80 159 50,4 82 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 90 150 48,8 86 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 155 72,1 92 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 80 154 45,1 73 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 150 62 95 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 90 155 58.8 89 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 160 75 100 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 90 147 46 87 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 148 43 85 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 100 70 155 68 85 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 90 150 54 100 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 151 51 94 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 90 60 160 91 82 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 80 156 64 79 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 167 43 90 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 90 159 95 65 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 80 160 76 100 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 147 50 90 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 90 150 80 72 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 80 152 58 100 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 80 155 57 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 80 160 64 85 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 90 148 59 100 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 100 70 150 43 67.5 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 100 70 150 43 68 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 100 148 54 90 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 100 146 52 92 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 80 155 41 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 100 90 152 47 81 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 90 145 50 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 156 45 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 151 45 79 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 80 148 50 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 80 164 57 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 100 70 149 54 79 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 100 148 69 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 146 41 78 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 160 80 156 66 81 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 80 153 57 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 80 146 44 71 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 80 153 49 74 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 80 155 75 90 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 90 156 73 110 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 80 157 69 100 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 70 148 58 83 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 120 90 162 60 78 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 90 160 38 79 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 130 80 158 69 104 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 155 73 98 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 154 50 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 180 80 156 42 81 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 153 52 81 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 155 60 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 157 70 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 153 65 78 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 160 81 100 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 162 65 83 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 155 65 88 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 154 83 93 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 156 80 83 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 158 80 82 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 154 74 78 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 161 84 100 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 156 83 82 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 158 78 84 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 156 79 87 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 160 78 82 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 156 74 79 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 155 78 78 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 153 77 84 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 156 83 88 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 157 82 100 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 155 78 82 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 155 67 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 154 77 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 158 78 85 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 157 80 88 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 154 78 81 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 156 65 78 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 153 67 79 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 170 80 155 74 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 180 80 156 67 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 155 73 86 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 157 78 87 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 170 80 158 76 84 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 155 77 83 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 154 72 84 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 180 80 156 71 80 TDK TDK TDK N N TDK
TDK 110 80 157 70 80 TDK TDK TDK N N TDK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS

N N TDK YA
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y
N N TDK Y

Anda mungkin juga menyukai