PEMUANGAN PELANGGAN APS

No. Dokumen :
SPO No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 1 Juli 2015
Halaman : 1/1
UPT PUSKESMAS dr. Hendy Rachman B
CIKELET NIP. 19790424 201001 1 012

1. Tujuan Sebagai pedoman atau acuan bagi petugas dalam melakukan pemulangn
atas permintaan sendiri.

2. Kebijakan Sebagai pedoman petugas dalam melakukan pemulangan pelanggan

APS.
Pelaksanaan pemulangan pelanggan APS harus mengikuti langkah-
langkah yang tetuang dalam SPO.

3. Definisi Adalah pelanggan yang dinyatakan oleh dokter belum sembuh dari
penyakitnya tapi pelanggan / keluarga pelanggan minta pulang kerumah

4. Prosedur 1. Pelanggan dinyatakan belum sembuh oleh dokter

2. Petugas memberikan penjelasan kepada pelanggan/ keluarga
pelanggan tentang resiko dan akibat dan menandatangani di blangko
APS
3. Petugas menulis blangka APS, copi resep, dan menyerahkan RM ke
bendahara
4. Petugas melepaskan alat-alat kesehatan yang masih menempel pada
badan pelanggan
5. Petugas mempersilakan ke kasir pada pelanggan
6. Pelanggan mengambil obat di ruang obat
5. Diagram Air
Pelanggan dinyatakan belum sembuh oleh dokter

Petugas memberikan penjelasan kepada pelanggan/ keluarga pelanggan

tentang resiko dan akibat dan menandatangani di blangko APS

Petugas menulis blangka APS, copi resep, dan menyerahkan RM ke

bendahara

Petugas melepaskan alat-alat kesehatan yang masih menempel pada

badan pelanggan

Petugas mempersilakan ke kasir pada pelanggan

6. Referensi Kesepakatan bersama

7. Dokumen Blangko pulang, buku masuk dan keluar pelanggan, catatan medis, resep
terkait
8. Distribusi Rawat Inap, Poned

9. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 PEMULANGAN PELANGGAN APS
No. Dokumen :
DAFTAR
No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 1 Juli 2015
Halaman : 1/1
UPT PUSKESMAS dr. Hendy Rachman B
CIKELET NIP. 19790424 201001 1 012

Unit : ……………………..…………………………….........……………
Nama Petugas : ………………..……………………….........………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………..…………………….........…………………………

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah pelanggan dinyatakan belum sembuh oleh
dokter

2. Apakah petugas memberikan penjelasan kepada

pelanggan/ keluarga pelanggan tentang resiko dan
akibat dan menandatangani di blangko APS

3. Apakah petugas menulis blangka APS, copi resep, dan

menyerahkan RM ke bendahara

4. Apakah petugas melepaskan alat-alat kesehatan yang

masih menempel pada badan pelanggan

5. Apakah petugas mempersilakan ke kasir pada

 pelanggan

6. Apakah pelanggan mengambil obat di ruang obat

Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: …………………...................