Pemulangan Pasien APS

No. :067/GTR.I/
Dokumen UKP/ /2017
No Revisi :
SOP
Tanggal : 21 / 02 / 2017
Terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Nura Ma’shumah
Guntur I NIP 197210172006042016
1. Pengertian Pemulangan pasien atas permintaan sendiri adalah proses
pemulangan pasien yang dilakukan atas permintaan pasien atau
keluarga dimana secara indikasi medis pasien dinyatakan belum
sembuh dari penyakitnya.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam mempersiapkan pasien pada
proses pemulangan atas permintaan sendiri.
3. Kebijakan Surat keputusan kepala puskesmas Guntur I nomor
449.1/........../2017 tentang hak pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan di Puskesmas Guntur I.
4. Referensi Buku Pedoman Kerja Puskesmas jilid IV Tahun 1990.
5. Bahan dan Alat Bahan :
1. RM
2. Buku register pasien
3. Blangko APS/pulang paksa
4. Rincian biaya perawatan
Alat :
1. Stetoskop
2. Tensimeter
3. Termometer
4. MAP
5. ATK
6. Langkah- a. Petugas mengevaluasi kondisi terakhir pasien
langkah b. Petugas menulis kondisi dan keluhan terakhir pasien pada rekam
medik
c. Petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga tentang kondisi
terakhir pasien
d. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien/ keluarga
tentang resiko pemulangan pasien sebelum pasien sembuh.
e. Petugas menyiapkan blanko APS.
f. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga untuk mengisi blanko
 APS dan menandatangani blanko APS.
g. Petugas melepas alat kesehatan yang masih di pakai pasien.
h. Petugas mempersiapkan sisa obat yang belum di minum oleh
pasien
i. Petugas menyerahkan sisa obat kepada pasien/keluarga.
j. Petugas membuat rincian biaya perawatan
k. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga membayar biaya
perawatan.
l. Petugas memberi bukti pembayaran pada pasien/keluarga.
m.Petugas mempersilahkan pasien untuk pulang.
7. Bagan Alir
Evaluasi kondisi terakhir Menjelaskan kepsn/klrg
Menulis keluhan
pasien
dan kondisi tgg kondisi dan resiko
terahkir pemulangan sebelum
pada RM sembuh

Petugas membuat Petugas melepas Psn/klg

rincian biaya alat kesehatan dan menandatangani
perawatan, menyerahakan sisa blanko aps
obat ke pasien

Psn/klrg membayar Petugas Pasien pulang

menyerahkan bukti
pembayaran

8. Hal-hal yang Pemulangan pasien atas permintaan sendiri dilakukan dalam

perlu mempersiapkan pasien pada proses pemulangan atas permintaan
diperhatikan sendiri dimana secara indikasi medis pasien dinyatakan belum
sembuh dari penyakitnya.
9. Unit terkait 1. IGD,
2. Rawat Inap
3. Poned
10. Dokumen terkait 1. Rekam Medis,
2. Buku Register Pasien,
3. Blanko Pemulangan Aps
11. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
historis diberlakukan
perubahan
 DAFTAR TILIK
SOP Pemulangan Pasien APS

Tanggal Pemeriksaan :
Nama Pemeriksa :
Nama Yang Diperiksa :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah petugas mengevaluasi kondisi terakhir
pasien?
2. Apakah petugas menulis kondisi dan keluhan
terakhir pasien pada rekam medik?
3. Apakah petugas menjelaskan kepada
pasien/keluarga tentang kondisi terakhir pasien?
4. Apakah petugas memberikan penjelasan kepada
pasien/ keluarga tentang resiko pemulangan pasien
sebelum pasien sembuh?
5. Apakah petugas menyiapkan blanko APS?
6. Apakah petugas mempersilahkan pasien/keluarga
untuk mengisi blanko aps dan menandatangani
blanko APS?
7. Apakah petugas melepas alat kesehatan yang
masih di pakai pasien?
8. Apakah petugas mempersiapkan sisa obat yang
belum di minum oleh pasien?
9. Apakah petugas menyerahkan sisa obat kepada
pasien/keluarga?
10 Apakah petugas membuat rincian biaya
. perawatan?
11 Apakah petugas mempersilahkan pasien/keluarga
. membayar biaya perawatan?
12 Apakah petugas member bukti pembayaran kepada
. pasien/keluarga?
13 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk
pulang?
 ∑ YA
Compliance Rate (CR) = X 100 %
∑YA +TIDAK

=………………………..

Demak, 30 Januari 2017

Pelaksana/Auditor

(.........……………….)

∑ YA
Compliance Rate (CR) = X 100 %
∑YA +TIDAK

=………………………..

Demak, 24 Februari 2017

Pelaksana/Auditor

(.........……………….)

∑YA
Compliance Rate (CR) = X 100 %
∑ YA+TIDAK

=………………………..

Guntur, 24 Februari 2017

Pelaksana/Auditor
 (…………………..)

Nomor : 067/GTR. I/UKP/ /2017

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PEMULANGAN PASIEN APS

PUSKESMAS GUNTUR I
Jalan Raya Guntur Nomor 226 Guntur - Demak  59565  081127711633
Email : puskes_guntur_1@yahoo.co.id