PEMULANGAN PASIEN DAN

TINDAK LANJUT PASIEN

: SOP/UKP-
VII/101/G.P
No. Dokumen
akem/2018

SOP No. Revisi :

: 24 Maret
TanggalTerbit
2018
Halaman :
UPT PUSKESMAS dr.Adi Subagiyo
GLADAK PAKEM NIP.19740119 200801 1004
Kegiatan mempersiapkan pasien pulang meliputi perawatan
selama di rumah, informasi perubahan pola hidup, obat untuk
1. Pengertian diteruskan di rumah dan tindak lanjut pasien untuk periksa
kembali ke Puskesmas atau perlunya pemeriksaan lain/ dirujuk
ke fasilitas pelayanan yang lebih tinggi

Sebagai acuan untuk menjamin kesinambungan pelayanan di

2. Tujuan Puskesmas dan pasien mendapatkan pelayanan yang paripurna

Keputusan kepala puskesmas Gladak Pakem

3. Kebijakan nomor :.................................. tentang penanggung jawab
pemulangan pasien di upt puskesmas Gladak Pakem
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 5 Tahun 2014 Tentang
4. Referensi Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer.
1. Alat tulis
5. Alat dan Bahan 2. Rekam medis
3. Lembar informed concent
6. Langkah-langkah 1. Dokter menyatakan bahwa pasien sudah saatnya bisa
meninggalkan puskesmas baik karena sembuh, harus dirujuk
ataupun karena sudah meninggal,
2. Petugas memberikan informasi kepada pasien jika psien sadar
bahwa pasien bisa meninggalkan puskesmas baik karena
sembuh atau harus dirujuk,
3. Petugas memberikan informasi kepada keluarga bahwa pasien
sudah bisa pulang karena sembuh, harus dirujuk ataupun
memberikan informasi pada pasien dan atau keluarga tentang
beberapa alternative tindakan/ penanganan setelah proses
pemulangan,
4. Petugas membicarakan dengan keluarga tentang proses
pemulangan termasuk transportasi,
5. Petugas mempersiapkan lembar informed consent untuk
ditandatangani pasien atau keluarga,
6. Petugas mempersiapkan proses pemulangan,
7. Petugas membuat surat rujukan dan form umpan balik rujukan
untuk pasien yang dirujuk,
8. Petugas mempersiapkan alat – alat yang perlu disertakan dalam
 proses pemulangan,
9. Petugas mempersiapkan transportasi yang akan digunakan,
10. Petugas menganjurkan pada pasien untuk control pada waktu
yang sudah ditentukan bila perlu,
11. Petugas menganjurkan pada pasien untuk menyerahkan surat
umpan balik rujukan dari rumah sakit ke puskesmas pada
pasien yang dirujuk.
12. Petugas mendokumentasikan kegiatan di rekam medis pasien

PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

: SOP/UKP-
No. Dokumen VII/101/G.Pakem/2018
UPT PUSKESMAS
GLADAK PAKEM No. Revisi :
TanggalTerbit :24 Maret 2018
Halaman :
7. Bagan alir (jika
dibutuhkan)
8. Unit terkait Semua unit pengobatan dan rawat inap
9.Dokumen terkait Berkas Rekam Medis

10.Rekaman Historis Perubahan

No Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

 PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT PASIEN
No. Dokumen :
UPT PUSKESMAS
GLADAK PAKEM DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Compliance rate (CR) : ……………………………%

…………..,…………….
Pelaksana/Auditor

……………………………
NIP : ……………………………