PASIEN PULANG PAKSA

: PKM Kencong/C/ /
No. Dokumen REV.SOP- /17

SOP No. Revisi : 01

Tanggal Terbit :06 Maret 2017
Halaman : 1/3
UPT. PUSKESMAS dr. Agustina Yuniarti. R
KENCONG NIP. 19680609 200212 2 005

1. Pengertian Pasien yang mendapatkan perawatan dan pengobatan yang

dinyatakan belum sembuh oleh dokter, akan tetapi pulang paksa
atas permintaan sendiri.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memulangkan
pasien pulang paksa dari ruang rawat inap.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Kencong Nomor :
440/ /311.36/2017 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di
UPT Puskesmas Kencong
4. Referensi 1. Pery, Anne Griffin, Potter, Patricia A., (1999). Fundamental
Keperawatan Konsep Proses dan Praktek, EGC: Jakarta
2. Pery, Anne Griffin, Potter, Patricia A., Yasmin, Asih (editor).
(1999). Buku Saku Ketrampilan dan Prosedur Dasar.EGC:
Jakarta
5. Alat dan Bahan 1. Alat tulis
2. Buku register
3. Surat pernyataan
6. Langkah-langkah 1. Dokter atau perawat memberikan penjelasan dan informasi
tentang keadaan penyakitnya.
2. Keluarga/pasien menandatangani surat pernyataan pulang
paksa.
3. Bagian administrasi/perawat menyiapkan perincian pembiayaan
dan surat kontrol.
4. Surat perincian diantar ke bagian keuangan oleh bagian
administrasi/perawat.
5. Perawat menganjurkan keluarga pasien menyelesaikan
administrasi ke bagian keuangan.
6. Surat bukti pembayaran diserahkan ke bagian
administrasi/perawat.
7. Perawat melepas infus dengan memberikan penjelasan
tentang perawatan selanjutnya di rumah.
 PASIEN PULANG PAKSA
:PKM Kencong/C/ /
No. Dokumen REV.SOP- /17
UPT. PUSKESMAS
KENCONG No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 06 Maret 2017
Halaman : 2/3
8. Perawat mengantarkan pasien sampai ke pintu keluar pasien
dengan kursi roda/berankard.

7. Bagan Alir
Dokter atau perawat memberikan penjelasan dan informasi tentang
keadaan penyakitnya.

Keluarga/pasien menandatangani surat pernyataan pulang paksa.

Bagian administrasi/perawat menyiapkan perincian pembiayaan dan

surat kontrol.

Surat perincian diantar ke bagian keuangan oleh bagian

administrasi/perawat.

Perawat menganjurkan keluarga pasien menyelesaikan administrasi

ke bagian keuangan.

Surat bukti pembayaran diserahkan ke bagian administrasi/perawat.

Perawat melepas infus dengan memberikan penjelasan tentang

perawatan selanjutnya di rumah.

Perawat mengantarkan pasien sampai ke pintu keluar pasien dengan

kursi roda/berankard.

8. Unit Terkait 1. Rawat Inap

2. UGD
3. Rawat Inap Kebidanan
9. Dokumen Terkait 1. Buku Register
2. Rekam Medik

PASIEN PULANG PAKSA

 :PKM Kencong/C/ /
No. Dokumen REV.SOP- /17
UPT. PUSKESMAS
No. Revisi : 01
KENCONG SOP
Tanggal Terbit : 06 Maret 2017
Halaman : 3/3

10. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
diberlakukan

1. Tata naskah Diubah sesuai tata naskah yang 06 Maret 2017

terbaru
2. Kebijakan : Kebijakan : 06 Maret 2017
1. SK Pemberlakuan SOP Keputusan Kepala UPT.
Pengembangan Pelayanan Di UPT Puskesmas Kencong Nomor :
Puskesmas Kencong Nomor : 440/ 440/ /311.36/2017 tentang
/414/2015 Kebijakan Pelayanan Klinis di UPT
2. SK Standart Operasional Layanan Puskesmas Kencong
Klinis Di UPT Puskesmas Kencong
Nomor : 440/ /414/2015