PEMULANGAN PASIEN APS

:
No. 440/144/UP
Dokumen T-GD/SOP/
II/2023
SOP
No. Revisi : 03
Tanggal
: 15-2-2023
Terbit
Halaman :1/5
UPT
dr. Astari Nurtilawati
PUSKESMAS
NIP. 198505082011012002
GANG SEHAT

1. Pengertian Pemulanganpasienataspermintaansendiriadalah prosespemulanganpasien yang

dilakukanataspermintaanpasienataukeluargadimanasecaraindikasimedispasiend
inyatakanbelumsembuhdaripenyakitnya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas mengetahui dan
melakukan pemulangan pasien atas permintaan sendiri.
3. Kebijakan Surat Keputusan kepala UPT Puskesmas Gang Sehat Kecamatan Pontianak
Selatan Nomor 440/22/UPT-GS/SK/I/2023 tentang kebijakan Pelayanan
Klinis
4. Referensi 1. Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
2. Permenkes No 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Permenkes No 24 tahun 2022 tentang Rekam Medis
4. Permenkes No. 34 tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat

5. Prosedur 1. Petugasmengevaluasikondisiterakhirpasien
2. Petugasmenuliskondisidankeluhanterakhirpasienpadarekammedik
3. Petugasmenjelaskankepadapasien/keluargatentangkondisiterakhirpasien
4. Petugasmemberikanpenjelasankepadapasien/
keluargatentangresikopemulanganpasiensebelumpasiensembuh.
5. Petugasmenyiapkanblanko aps
6. Petugasmempersilahkanpasien/keluargauntukmengisiblanko aps
danmenandatanganiblanko aps
7. Petugasmelepasalatkesehatanyang masih di pakaipasien.
8. Petugasmempersiapkansisaobat yang belum di minumolehpasien
9. Petugasmenyerahkansisaobatkepadapasien/keluarga

1/2
 10. Petugasmembuatrincianbiayaperawatan
11. Petugasmempersilahkanpasien/keluargamembayarbiayaperawatan
12. Petugasmemberibuktipembayaranpadapasien/keluarga
13. Petugasmempersilahkanpasienuntukpulang.
6. Diagram
Air Evaluasi kondisi Menuliskeluhanda Menjelaskankepsn/
terakhir pasien nkondisiterahkir klrgtggkondisidanresik
pada RM opemulangansebelumse
mbuh

Petugasmembuatrincian Petugasmelepasalat Psn/

biayaperawatan, kesehatandanmeny klgmenandatanganibl
erahakansisaobatke anko aps
psn

Psn/klrgmembayar Petugasmenyerahk Pasien pulang

anbuktipembayara
n

7. Unit 
terkait
8. Dokumen Rekam medis
Terkait

9. REKAMAN HISTORI PERUBAHAN

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

diberlakukan
1. Penambahan Sesuai dengan tata naskah penyusunan
gambar logo dokumen akreditasi
puskesmas
2. Nama Kepala Pergantian nama kapus
Puskesmas
3. Tata urutan SOP Sesuai dengan tata naskah penyusunan
dokumentasi akreditasi
4. Penambahan 1. Permenkes No. 34 tahun 2022 tentang

2/2
 kebijakan sebagai Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat
referensi
5. Perbaharuan 1. Permenkes No 11 tahun 2017 tentang
kebijakan sebagai Keselamatan Pasien
referensi 2. Permenkes No 43 tahun 2019 tentang
Puskesmas
3. Permenkes No 24 tahun 2022 tentang
Rekam Medis
4. Permenkes No. 34 tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat

3/2
 PEMULANGAN PASIEN APS
No. Dokumen : 440/144/UPT-GD/SOP/II/2023
No. Revisi : 03
DAFTAR Tgl. : 15-2-2023
TILIK MulaiBerlaku
Halaman : 4/5
UPT
PUSKESMAS
GANG SEHAT

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Petugasmengevaluasikondisiterakhirpasien?
2 Apakah Petugasmenuliskondisidankeluhanterakhirpasienpada
rekammedic?
3 Apakah Petugasmenjelaskankepadapasien/
keluargatentangkondisiterakhirpasien?
4 Apakah Petugasmemberikanpenjelasankepadapasien/
keluargatentangresikopemulanganpasiensebelumpasi
ensembuh?
5 Apakah PetugasmenyiapkanblankoAPS?
6 Apakah Petugasmempersilahkanpasien/
keluargauntukmengisiblanko aps
danmenandatanganiblankoAps?
7 Apakah Petugasmelepasalatkesehatanyang masih di
pakaipasien?
8 Apakah Petugasmempersiapkansisaobat yang belum di
minumolehpasien?
9 Apakah Petugasmenyerahkansisaobatkepadapasien/keluarga?
10 Apakah Petugasmembuatrincianbiayaperawatan?
11 Apakah Petugasmempersilahkanpasien/
keluargamembayarbiayaperawatan?
12 Apakah Petugasmember
buktipembayarankepadapasien/keluarga?
13 Apakah Petugasmempersilahkanpasienuntukpulang?

4/2
CR = ……%

Pontianak,…………….
Pelaksana/Auditor

(…………………..)

5/2