SOP RUJUKAN

No. :
Dokumen
No. Revisi : 0/0
SOP Tanggal :
Terbit
Halaman :1/2

PUSKESMAS
ETI MULYATI, Sos
PADASUKA
NIP. 1962122 198403 2 006
1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan
pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu/ lebih kasus penyakit
atau masalah kesehatan secara vertikal dari unit berkemampuan kurang
kepada unit yang lebih mampu, atau secara horizontal antar unit-unit yang
setingkat kemampuannya (Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI, 2009)
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah melakukan Rujukan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Padasuka Nomor tentang pelayanan klinis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan
pelayanan kesehatan perorangan
5. Prosedur/ 1. Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar profesi (SOP)
Langkah- 2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding
langkah 3. Petugas memberikan informasi tentang risiko penyakit, risiko pengobatan
4. Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa kondisi pasien
membutuhkan evaluasi lebih lanjut di faskes sekunder
5. Petugas memberikan informasi kepada pasien tentang faskes sekunder yang
mampu menangani kondisi pasien
6. Petugas meminta persetujuan pasien tentang tujuan faskes sekunder
7. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, petugas memberikan
alternatif tentang pengobatan, risiko alternatif pengobatan dan risiko
tentang keputusan yang diambil pasien
8. Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan, petugas menulis secara
lengkap data di dalam surat rujukan yang meliputi :
a. Nama fakses dan poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut
b. Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor kartu
jaminan
c. Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis utama dan diagnosis banding, pengobatan yang telah
diberikan.
d. Tandatangan petugas
9. Petugas mencatat rujukan dalam register rujukan.
Petugas meminta pasien untuk memintakan stempel nama petugas dan
 puskesmas di bagian loket pendaftaran.
6. Unit terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Pemeriksaan KIA/KB
3. Ruang Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Ruang tindakan
5. PONED
7. Dokumen 1. Surat rujukan
terkait 2. Rekam medis
8. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Historis diberlakukan
Perubahan
 No. Kode : SOP/UKP/VII/23

No. Revisi : 0/0

Tanggal Berlaku :

Elemen : 7.5.1.1, 7.5.1.2, 7.5.1.4,

7.5.2.1, 7.5.2.2, 7.5.3.1,
7.5.3.2, 7.5.3.3, 7.5.3.4,
7.5.4.1, 7.10.2.1, 7.10.3.2,
7.10.3.3, 7.10.3.4

SOP
RUJUKAN
Diberikan kepada :

No. Copy Dokumen :

Tanggal Pemberian :

Disahkan oleh Diperiksa oleh Di siapkan oleh

Kepala Puskesmas Padasuka Ketua Tim Mutu Penanggung Jawab UKP

ETI MULYATI, Sos Dr. VIVI HERLIANTY MAMONTO

NIP. 1962122 198403 2 006 SIP. 445.9/514/001/Diskes/DUM/I/2018

KABUPATEN SUMEDANG
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADASUKA
Jl. Raya Padasuka No 131 Sumedang Utara 45352
E-mail : pkmpadasukasmd@gmail.com

DAFTAR TILIK RUJUKAN

Unit
: ................................................................................................................
Nama Petugas
: ................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan
: .................................................................................................................
No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai

standar profesi (SOP) ?
2. Apakah petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis
banding ?
3. Apakah petugas memberikan informasi tentang risiko
penyakit, risiko pengobatan ?
4. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien
bahwa kondisi pasien membutuhkan evaluasi lebih lanjut di
faskes sekunder ?
5. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien
tentang faskes sekunder yang mampu menangani kondisi
6. pasien ?
Apakah petugas meminta persetujuan pasien tentang tujuan
7. faskes sekunder ?
Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, Apakah
petugas memberikan alternatif tentang pengobatan, risiko
alternatif pengobatan dan risiko tentang kputusan yang
8. diambil pasien ?
Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan, Apakah
petugas menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan
yang meliputi :
a. Nama fakses dan poli yang dituju beserta lokasi faskes
tersebut ?
b. Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta
nomor kartu jaminan ?
c. Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis utama dan diagnosis
 banding, pengobatan yang telah diberikan ?
d. Paraf petugas ?
9. Apakah petugas mencatat rujukan dalam register rujukan?
10. Apakah petugas meminta pasien untuk memintakan stempel
nama petugas dan puskesmas di bagian loket pendaftaran ?
CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

Padasuka , ...........................................
Pelaksana / Auditor

( ................................................ )