TINDAK LANJUT RUJUK BALIK

PASIEN
:
No. Dokumen
SO No. Revisi :
P TanggalTerbit :
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS dr. Sendy Dwi Pertiwi

GLADAK PAKEM Nip. 19860406 201412 2 001

Jawaban / umpan balik yang diberikan oleh Rrumah Sakit kepada

1. Pengertian Puskesmas tentang kondisi dan tindakan pengobatan yang
dilakukan terhadap pasien yang dirujuk oleh Puskesmas

Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah tindak lanjut

2. Tujuan terhadap pasien pasca dirujuk ke Rumah Sakit .

Keputusan kepala puskesmas Gladak Pakem nomor :

3. Kebijakan 445/141/311.08/2020 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Di Unit
Pelayanan Terpadu UPT Puskesmas Gladak Pakem.
1. Panduan Praktis Program Rujuk Balik Bagi Peserta JKN.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4. Referensi
71Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional.
1. Alat tulis
5. Alat dan Bahan
2. Rekam medis
1. Pasien ke Puskesmas dengan membawa Surat Rujuk Balik dari
Rumah sakit.
2. Petugas melakukan kajian awal terhadap kondisi pasien.
6. Langkah-langkah 3. Petugas melaksanakan tindak lanjut perawatan pasien
berdasarkan kajian awal dan disesuaikan dengan saran yang
diberikan oleh Rumah Sakit.
4. Petugas mencatat dalam rekam medis.
7. Bagan alir (jika
dibutuhkan)
8. Unit terkait Semua unit pengobatan dan rawat inap
9.Dokumen terkait Berkas Rekam Medis

10.Rekaman Historis Perubahan

No Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

 TINDAK LANJUT RUJUK BALIK PASIEN
:
No. Dokumen
UPT PUSKESMAS
GLADAK PAKEM DAFTAR No. Revisi :
TILIK
TanggalTerbit :
Halaman : 2/2

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Compliance rate (CR) : ……………………………%

…………..,…………….
Pelaksana/Auditor

……………………………
NIP : ……………………………