Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GLADAK PAKEM
Alamat : Jl.Wolter Monginsidi no.25 Gladak Pakem Telp 0331-337772
Kode Pos 68123

LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

1. Kronologis :

2. Jenis insiden :
3. Nilai dampak :
Nilai probabilitas :
Skor resiko :
Kategori resiko :
4. Penyebab langsung insiden :

Rekomendasi Penanggungjawab Tanggal

Tindakan Yang Dilakukan Penanggungjawab Tanggal

Anda mungkin juga menyukai