TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK

RUJUKAN

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/2
dr. Arnya Andriani
Puskesmas
Jati Bening NIP.198112152010012006

1. Pengertian  Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan

dokter/perawat/bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk
diagnostik penunjang atau terapi
 Rujuk balik adalah respon berupa hasil atau intruksi selanjutnya dari
sarana Kesehatan rujukan baik rumah sakit maupun klinik terhadap
kelanjutan pengobatan pasien yang telah dirujuk sebelumnya
2. Tujuan Sebagai acuan Langkah-langkah penatalaksanaan yang mendapat rujukan
balik dari rumah sakit atu klinik yang ditunjuk
3. Kebijakan

4. Referensi PERMENKES No. 75 Tahun 2014 tentang system rujukan

5. Prosedur/ 1. Petugas menerima pasien dari ruang pemeriksaan
Langkah – 2. Petugas meminta hasil hasil rujuk balik dari rumah sakit
langkah 3. Petugas meneliti hasil pemeriksaan, diagnostic, dan terapi yang
diinstruksikan dari rumah sakit atau dokter spesialis atau klinik sebagai
rujukan pasien
4. Petugas menulis diagnose dan terapi lanjutan hasil rujukan distatus
pasien sebelumnya atau status baru
5. Petugas melaksanakan intruksi terapi dari fasilitas rujukan kepada
pasien, jika tersedia di puskesmas
6. Petugas memberikan surat rujuk lanjut apabila pasien memerlukan
kontrol kembali
6. Hal-hal yang
perlu di
perhatikan
7. Diagram alir
8. Unit terkait

Tanggal mulai di
9. Riwayat no Yang diubah Isi perubahan
berlakukan
historis
perubahan
 TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK
RUJUKAN

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/ 2
dr. Arnya Andriani
puskesmas
Jati Bening NIP.198112152010012006

Unit : ............................................................................................................

Nama Petugas : ............................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................................................

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku

1. Apakah Petugas menerima pasien dari ruang pemeriksaan?

2. Apakah Petugas meminta hasil hasil rujuk balik dari rumah sakit?
3. Apakah Petugas meneliti hasil pemeriksaan, diagnostic, dan terapi
yang diinstruksikan dari rumah sakit atau dokter spesialis atau klinik
sebagai rujukan pasien?
4. Apakah Petugas menulis diagnose dan terapi lanjutan hasil rujukan
distatus pasien sebelumnya atau status baru?
5. Apakah Petugas melaksanakan intruksi terapi dari fasilitas rujukan
kepada pasien, jika tersedia di puskesmas?
6. Apakah Petugas memberikan surat rujuk lanjut apabila pasien
memerlukan kontrol Kembali?
Jumlah

Tingkat Kepatuhan :..............................% Bekasi,.......................................

Petugas Pemeriksa