RUJUKAN

No Dokumen : SOP/214/PKM-AGP/I/2018
No Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 17 Januari 2018
Halaman : 1/1

UPTD
H. Memen Abdurahman., S.Sos.,SKM
PUSKESMAS NIP:19680626 198803 1 001
ARGAPURA

1. Pengertian Rujukan adalah pelimpahan tanggung jawab atau suatu penyakit atau
masalah medis pasien kepada yang lebih berwenang.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah rujukan agar pasien mendapat

pelayanan kesehatan dari fasilitas kesehatan yang lebih berwenang di luar
puskesmas.

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nomor

800/SK/65/PKM-AGP/I/2018 tentang Layanan Klinis yang Menjamin
Kesinambungan Layanan.

4. Referensi Permenkes Nomor 1 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan.

5. Prosedur a. Persiapan alat dan bahan

1. Rekam medis
2. Buku register pasien
3. Formulir kelengkapan rujukan

b. Petugas yang melaksanakan

Perawat, bidan dan dokter di semua unit rawat jalan.

c. Langkah-langkah :

1. Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar profesi.

2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding serta

penanganan yang dapat diberikan.

3. Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan kriteria

pasien-pasien yang perlu / harus dirujuk.

4. Petugas memberi penjelasan kepadaa pasien dan keluarga pasien

mengenai alasan pasien dirujuk.

5. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien wajib

mengisi dan menandatangani surat penolakan medis yang berisi
alasan penolakan untuk dirujuk. Petugas memberikan informasi
tentang alternatif pengobatan dan resiko tentang keputusan yang
diambil pasien.
 6. Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas menyiapkan surat
rujukan.

7. Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan,

register rujukan dan rekam medis, yang meliputi:

- Nama pasien dan nama wali.

- Alamat pasien

- Umur pasien

- Diagnosa sementara

- Tindakan dan terapi yang sudah diberikan

- Alamat fasilitas rujukan yang dituju

6. Diagram Alir
Petugas menegakkan
Petugas
diagnosis utama dan Petugas memastikan pasien
melakukan
diagnosis banding serta yang dirujuk sesuai dengan
kajian
penanganan yang dapat kriteria pasien-pasien yang
terhadap
diberikan perlu / harus dirujuk
pasien

Untuk pasien yang Apabila pasien menolak Petugas memberi penjelasan

bersedia dirujuk, untuk dilakukan rujukan, kepadaa pasien dan keluarga
petugas menyiapkan pasien wajib mengisi dan pasien mengenai alasan pasien
surat rujukan menandatangani surat dirujuk
penolakan medis

Petugas menulis secara

lengkap data di dalam surat
rujukan, register rujukan
dan rekam medis

7. Unit Terkait Semua Unit Rawat Jalan

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
 RUJUKAN

No. Dokumen
No. Revisi
DAFTAR
Tgl. Mulai
TILIK
Berlaku
Halaman

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksana :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

Apakah Petugas melakukan kajian terhadap pasien

1. sesuai standar profesi?

Apakah Petugas menegakkan diagnosis utama dan

diagnosis banding serta penanganan yang
2.
dapat diberikan?

Apakah Petugas memastikan pasien yang dirujuk

sesuai dengan kriteria pasien-pasien yang
3.
perlu / harus dirujuk?

Apakah Petugas memberi penjelasan kepadaa pasien

dan keluarga pasien mengenai alasan pasien
4.
dirujuk?

Apakah Apabila pasien menolak untuk dilakukan

rujukan, pasien wajib mengisi dan
5. menandatangani surat penolakan medis yang
berisi alasan penolakan untuk dirujuk?

Apakah Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas

6. menyiapkan surat rujukan?

Apakah Petugas menulis secara lengkap data di

dalam surat rujukan, register rujukan dan
7.
rekam medis ?
Rencana Tindak Lanjut:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Petugas pelaksana program/kegiatan Penilai/observer

(......................................) (.....................................)
NIP NIP