RUJUKAN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen :
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3

KLINIK WIETA Nikko

RELASA MEDIKA Kristiana P

1. Pengertian Sistem rujukan pelayanan kesehatan merupakan

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan
secara timbal balik vertikal maupun horizontal
 Rujukan horizontal yaitu, apabila perujuk tidak dapat
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan atau
ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap
 Rujukan vertikal dan peningkatan pelayanan yang lebih
rendah ke peningkatan pelayanan yang lebih tinggi,
dilakukan apabila:
o Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik
atau sub spesialistik;
o Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan
sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan
fasilitas, peralatan dan atau ketenagaan
2. Tujuan Memenuhi kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan
layanan pengobatan
3. Kebijakan Peraturan Direktur Nomor…….tentang pelayanan medik di Klinik
Wieta Relasa Medika Sidoarjo
4. Referensi 1. UU RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Permenkes No 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan
pelayanan kesehatan perorangan
3. Direktorat bina upaya kesehatan dasar direktorat jendral bina
upaya kesehatan kementrian kesehatan RI tentang petunjuk
teknis klinik pratama
5. Prosedur / 1. Petugas kesehatan melakukan pengkajian awal pasien di
Langkah- klinik dan didokumentasikan dalam rekam medis.
langkah 2. Petugas memberikan informed consent, tujuan dan alasan
kepada pasien dan/atau keluarga untuk melakukan rujukan.
3. Jika setuju, petugas memberikan informasi fasilitas
 kesehatan yang akan dituju serta perkiraan tindakan,
pengobatan.
4. Kemudian petugas membuat rujukan dan menulis di form
rujukan yang berisikan :
a. Poliklinik dan rumah sakit yang dituju
b. Identitas pasien
c. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan
d. Diagnosis kerja
e. Terapi dan atau tindakan yang telah diberikan
f. Berikan tanggal, nama dan tanda tangan tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan, kemudian bubukan stempel
klinik
g. Berikan rujukan yang telah dibuat, bawakan ke pasien dan
atau keluarga

6. Alat dan Bahan 1. Rekam medik pasien

2. Alat tulis
3. Hasil pemeriksaan penunjang yang ada
7. Diagram Alir
Pengkajian Awal Pasien

Mendokumentasikan dalam rekam medis

Petugas memberikan informed consent,tujuan dan alasan

melakukan rujukan

Petugas memberikan Lembar rujukan

Petugas Kesehatan memastikan poli dan rumah sakit tujuan

rujukan

8. Hal-hal yang
Perlu
Diperhatikan
9. Unit Terkait Semua unit pelayanan
10. Dokumen
Terkait
11. Rekaman
Historis
Perubahan
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan