RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit :
Tgl. Mulai berlaku :
Halaman : 1-2
Ditetapkan oleh:
Kepala UPTD Dr.
Puskesmas Suci
Wanadadi 1 Nurhi
dayati
,
MPH
Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan
pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu/lebih kasus penyakit atau
masalah kesehatan secara vertikal dari unit berkemampuan kurang kepada unit
yang lebih mampu, atau secara
horizontal antar unit-unit yang setingkat kemampuannya.
Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam melakukan rujukan ke fasilitas
kesehatan yang dituju
Kebijakan SK Kepala Puskesmas Jalan Baja tentang Informasi Rujukan Yang Perlu
Disampaikan
Referensi 1. Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI, 2009
2. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Faskes Dasar dan Rujukan, 2014

Alat dan bahan  Rekam medis

 Surat rujukan
 Register rujukan
 Informed consent
Langkah-langkah 1. Petugas mencuci tangan dan menggunakan APD.
2. Petugas melakukan melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar
profesi, sesuai dengan SOP Pengkajian awal klinis
3. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding serta
penanganan yang dapat diberikan, sesuai dengan SOP Pelayanan Medis
4. Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan kriteria pasien-
pasien yang perlu/harus dirujuk
5. Petugas memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
alasan pasien dirujuk.
6. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien wajib mengisi dan
menandatangani surat penolakan tindakan medis yang berisi alasan
penolakan untuk dirujuk. Petugas memberikan informasi tentang alternatif
pengobatan, risiko alternatif pengobatan dan risiko tentang keputusan yang
diambil pasien, sesuai dengan SOP alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
7. Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas menyiapkan surat rujukan,
sesuai dengan SOP Persiapan Rujukan
8. Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan yang meliputi :
9. Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut
10. Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor kartu jaminan
11. Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis
utama dan diagnosis banding, tindakan dan terapi yang telah diberikan
12. Tanda tangan petugas dan stempel puskesmas
13. Petugas mencatat data pasien dan fasilitas kesehatan rujukan di buku
register rujukan. Untuk pasien BPJS, petugas memasukkan data rujukan
secara online sesuai dengan identitas pasien, terapi yang telah diberikan,
diagnosa, petugas yang menangani serta poliklinik dan rumah sakit yang
dituju.
14. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau keluarga pasien.
15. Pasien yang dengan kriteria gawat darurat, saat dirujuk harus
didampingi petugas yang kompeten dan diantar dengan ambulan. Sesuai
dengan SOP Rujukan Pasien Emergensi

Diagram Alir
Unit Terkait  Poli Umum
 Poli Gigi
 Poli KIA-KB-MTBS
Dokumen Terkait  SOP Pengkajian Awal klinis
 SOP Pelayanan Medis
 Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
 SOP Persiapan Rujukan
 SOP Rujukan Pasien Emergensi
 SOP Transportasi rujukan
 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
 RUJUKAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Tgl. Mulai berlaku :
Halaman : 1-2
Ditetapkan oleh: Kepala
UPT Puskesmas Jalan dr. Eny Purwati
Baja NIP.
197606212006042015

NO. URAIAN YA TIDAK

1. Apakah Petugas melakukan melakukan kajian terhadap pasien sesuai

standar profesi, sesuai dengan SOP Pengkajian awal klinis?

2. Apakah Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding serta

penanganan yang dapat diberikan, sesuai dengan SOP Pelayanan Medis?

3. Apakah Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan kriteria

pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk?

4. Apakah Petugas memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien

mengenai alasan pasien dirujuk?

5. Apakah Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien wajib

mengisi dan menandatangani surat penolakan tindakan medis yang berisi
alasan penolakan untuk dirujuk. Petugas memberikan informasi tentang
alternatif pengobatan, risiko alternatif pengobatan dan risiko tentang
keputusan yang diambil pasien, sesuai dengan SOP alternatif penanganan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan?

6. Apakah Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas menyiapkan surat

rujukan, sesuai dengan SOP Persiapan Rujukan?

7. Apakah Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan yang
meliputi :

8. Apakah Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut?

9. Apakah Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor kartu
jaminan?
10. Apakah Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis utama dan diagnosis banding, tindakan dan terapi yang telah
diberikan?

11. Apakah Tanda tangan petugas dan stempel puskesmas?

12. Apakah Petugas mencatat data pasien dan fasilitas kesehatan rujukan di
buku register rujukan. Untuk pasien BPJS, petugas memasukkan data
rujukan secara online sesuai dengan identitas pasien, terapi yang telah
diberikan, diagnosa, petugas yang menangani serta poliklinik dan rumah
sakit yang dituju?

13. Apakah Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien?

14. Apakah Pasien yang dengan kriteria gawat darurat, saat dirujuk harus
didampingi petugas yang kompeten dan diantar dengan ambulan. Sesuai
dengan SOP Rujukan Pasien Emergensi?

Compliance rate (CR)......................%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: …………………...................
 Rekaman historis perubahan :

No Yang dirubah Isi perubahan Tgl mulai diberlakukan

 FMEA RUJUKAN

NO TAHAPAN PROSES FAIRULE MODES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JALAN BAJA
JALAN BAJA RAYA KEC. CIBODAS TELP. (021) 591 2802

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................

Umur........................................................................................................L / P

Alamat : ..........................................................................................

Hubungan dengan Pasien : ......................................................................................

Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan
Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia atau tidak bersedia untuk dilakukan rujukan ke
RS/Puskesmas/lainnya ,
terhadap,

Nama : ..........................................................................................

Umur.......................................................................................................L / P

Alamat : ..........................................................................................

Alasan tidak bersedia dirujuk : .........................................................................................................

Tujuan : .........................................................................................................

Tanggal/ waktu dirujuk : .........................................................................................................

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan
sebaikbaiknya untuk kepentingan pasien. Demikian surat persetujuan (Informed consent) ini dibuat
tanpa adanya unsur paksaan oleh siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,..........................................2017

Dokter Puskesmas, Yang Menyatakan, Saksi,

(...........................) (...........................) (..............................)

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JALAN BAJA
JALAN BAJA RAYA KEC. CIBODAS TELP. (021) 591 2802

PELAKSANAAN MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

No Kegiatan Pelaksana Identitas Diagnosa Tujuan Hasil Ket

Pasien pasien Rujukan Monitoring
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JALAN BAJA
JALAN BAJA RAYA KEC. CIBODAS TELP. (021) 591 2802

FORMAT MONITORING RUJUKAN

Nama Pasien :
Umur :
Alamat :

Tanggal/jam Kondisi Pasien

Kesadaran Tensi Respirasi Nadi Keluhan lain

Tangerang,................................2017
Perawat yang merujuk
 (....................................)

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JALAN BAJA
JALAN BAJA RAYA KEC. CIBODAS TELP. (021) 591 2802

PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS MONITORING PASIEN SELAMA PROSES

RUJUKAN

No Jabatan Standar Kompetensi

1. Dokter a. Pendidikan S1 Kedoktran.
b. SIP yang berlaku.
c. Pelatihan ACLS dan BTCLS
d. Keterampilan tindakan Kegawat Daruratan
dan Emergency.
2. Perawat e. Pendidikan minimal D3 Keperawatan
f. Pelatihan-pelatihan
PPGD
g. SIK yang berlaku.
h. Ketrampilan : Tindakan emergency

3. Bidan a. Pendidikan minimal D3 Kebidanan.

b. Pelatihan-pelatihan:
1) APN,
2) MTBS,
c. SIB yang berlaku.
d. Keterampilan: Penanganan Bumil, Bufas