RUJUKAN

No. Dokumentasi :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :
UPTD
dr. Tito Nurtansah
PUSKESMAS NIP. 19840815 201412 1 001
CAMPAKA
1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu
kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal (dari unit yang
lebih mampu menangani) atau secara horizontal (antar unit – unit yang
setingkat kemampuannya).
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan pasien dari
Puskesmas ke fasilitas kesehatan lain secara vertikal (dari unit yang
lebih mampu menangani) atau secara horizontal (antar unit – unit yang
setingkat kemampuannya).
3. Kebijakan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Campaka
No.100.3.3/050/PKM-CPK/VI/2023 tentang Pelayanan Klinis

4. Referensi
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun
2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan

5. Prosedur/ 1. Petugas memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan

Langkah- SOP.
langkah
2. Petugas memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
3. Petugas menghubungi fasilitas kesehatan yang menjadi rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut.
4. Petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga pasien alasan pasien
dirujuk, fasilitas kesehatan yang dituju/pilihan fasilitas kesehatan
lainnya, serta kapan rujukan harus dilakukan.
5. Petugas membuat resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur
dan tindakan yang dilakukan di Puskesmas, serta kebutuhan pasien
akan tindak lanjut.
6. Petugas melakukan monitoring kondisi pasien selama dalam
perjalanan menuju tempat rujukan.
7. Petugas melakukan serah terima pasien beserta salinan resume
pasien kepada fasilitas kesehatan penerima.
6. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
1. Ruang Tindakan Kegawatdaruratan
2. Ruang Persalianan
7. Unit Terkait 3. Ruang Pemeriksaan Umum
4. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Ruang Keseahatan Ibu dan Anak
8. Dokumen 1. Surat rujukan pasien
Terkait 2. Formulir Informed Consent (persetujuan/penolakan rujukan)
 3. Buku register rujukan pasien
4. Rekam medis pasien

No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

9. Rekam
Berlaku
Historis
Perubahan
 RUJUKAN
No. Dokumentasi :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :
UPTD
Asep Rosihulhaq S.Kep.,M.Kes
PUSKESMAS NIP.19730605 1994031004
CAMPAKA

Ruang :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memberikan tindakan pra
rujukan sesuai kasus berdasarkan
SOP?
2 Apakah Petugas memutuskan unit
pelayanan tujuan rujukan?
3 Apakah Petugas menghubungi fasilitas
kesehatan yang menjadi rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut?
4 Apakah Petugas menjelaskan kepada
pasien/keluarga pasien alasan
pasien dirujuk, fasilitas kesehatan
yang dituju/pilihan fasilitas
kesehatan lainnya, serta kapan
rujukan harus dilakukan?
5 Apakah Petugas membuat resume klinis
yang berisi kondisi pasien, prosedur
dan tindakan yang dilakukan di
Puskesmas, serta kebutuhan pasien
akan tindak lanjut?
6 Apakah Petugas melakukan monitoring
kondisi pasien selama dalam
perjalanan menuju tempat rujukan
7 Apakah Petugas melakukan serah terima
pasien beserta salinan resume
pasien kepada fasilitas kesehatan
penerima?