PROSEDUR RUJUKAN

No. Dokumen :
No Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

Puskesmas dr.Wiwik Sundari

Kedungjajang NIP: 197503092005012011

1.Pengertian Prosedur rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab

atas kasus penyakit atau masalah kesehatan yang di selenggarakan
secara timbal balik. Dilaksanakan secara vertikal dari satu strata
sarana pelayanan kesehatan ke strata sarana pelayanan kesehatan
lainnya, maupun secara horizontal antar strata sarana pelayanan
kesehatan yang sama.

2.Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melaksanakan rujukan pasien.

3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No.

Tentang Jenis Layanan Puskesmas Kedungjajang

4.Referensi 1. Standar Puskesmas Bidang Bina Pelayanan Kesehatan Dinas
Kesehatan Propinsi Jawa Timur Tahun 2013
2. Dinas Kesehatan Lumajang.2014.Pedoman Teknis Sistem
Rujukan Perseorangan Kabupaten Lumajang Tahun 2014
5.Prosedur 1. Alat
1. Komputer;
2. Surat rujukan;
3. Ambulan.

2. Bahan
1. ATK.

6. Langkah langkah 1. Petugas melakukan pemeriksaan dan menyimpulkan pasien

harus dirujuk;
2. petugas menstabilkan keadaan pasien;
3. petugas menjelaskan keadaan pasien dan prosedur rujukan;
4. petugas meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk
dirujuk;
5. petugas memberikan tandatangan persetujuan atau penolakan
untuk dirujuk;
6. petugas menanyakan tujuan rumah sakit rujukan beserta kelas
kamar yang diinginkan pasien / keluarga pasien;
7. petugas menghubungi rumah sakit yang dituju dan memberikan
informasi tentang kondisi pasien;
8. petugas menyiapkan ambulan;
9. petugas membuat surat rujukan;
10. petugas membuat rincian biaya untuk pasien umum dan
mempersiapkan persyaratan administrasi bagi yang menggunakan
bpjs;
11. petugas meminta keluarga pasien untuk membayar biaya
administrasi;

1/4
12. petugas mempersiapkan kesiapan pasien;
13. petugas menyiapkan ambulan;
14. petugas mendampingi pasien dengan tetap memantau keadaan
umum pasien, monitor tanda-tanda vital, manajemen cairan,
oksigenasi, serta RJP jika dibutuhkan selama di ambulan;
15. petugas mendampingi pasien sampai ke rumah sakit rujukan;
16. petugas melakukan serah terima pasien dengan petugas rumah
sakit rujukan;
17. petugas menulis laporan kunjungan;
petugas meminta tanda tangan kepada dokter jaga rumah sakit
rujukan.

2/4
7.Bagan Alir

8. Hal yang perlu Kegawatdaruratan pasien

diperhatikan
9. Unit Terkait 1. UGD;
2. Rawat Inap;
3. Ruang Bersalin;
4. Ambulan.
10. Dokumen Terkait 1. Rekam medis;
2. Register rujukan;
3. Surat Rujukan;
4. Surat pernyataan pemakaian ambulan.

11. Rekaman historis

3/4
 Yang Isi
No Tanggal mulai diberlakukan
dirubah Perubahan

4/4
 PROSEDUR RUJUKAN
No. Kode :
Terbitan :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Mulai Berlaku :
Halaman : 1/2
Puskesmas
Kedungjajang

Unit : .........................................................

Nama Petugas : .........................................................

Tanggal Pelaksanaan : ........................................................

No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan dan
menyimpulkan pasien harus dirujuk ?

2 Apakah Petugas menstabilkan keadaan pasien ?

3 Apakah Petugas menjelaskan keadaan pasien dan

prosedur rujukan ?

4 Apakah Petugas meminta persetujuan kepada

keluarga pasien untuk dirujuk ?
5 Apakah Petugas memberikan tandatangan
persetujuan atau penolakan untuk dirujuk ?
6 Apakah Petugas menanyakan tujuan Rumah Sakit
rujukan beserta kelas kamar yang diinginkan
pasien / keluarga pasien ?
7 Apakah Petugas menghubungi Rumah Sakit yang
dituju dan memberikan informasi tentang kondisi
pasien ?
8 Apakah Petugas menyiapkan ambulan ?
9 Apakah Petugas membuat surat rujukan ?
10 Apakah Petugas membuat rincian biaya untuk
pasien umum dan mempersiapkan persyaratan
administrasi bagi yang menggunakan BPJS ?
11 Apakah Petugas meminta keluarga pasien untuk
membayar biaya administrasi ?

12 Apakah Petugas mempersiapkan kesiapan pasien ?

13 Apakah Petugas menyiapkan ambulan ?

14 Apakah Petugas mendampingi pasien dengan

tetap memantau keadaan umum pasien, monitor
tanda-tanda vital, manajemen cairan, oksigenasi,
serta RJP jika dibutuhkan selama di ambulan ?
15 Apakah Petugas mendampingi pasien sampai ke
Rumah Sakit Rujukan ?

1/2
5/4
 No Kegiatan Ya Tidak TB
16 Apakah Petugas melakukan serah terima pasien
dengan petugas Rumah Sakit Rujukan ?

17 Apakah Petugas menulis laporan kunjungan ?

18 Apakah Petugas meminta tanda tangan kepada

dokter jaga Rumah Sakit rujukan ?

Jumlah

CR : ....................................................%

Auditie Pelaksana Auditor

(......................................) (.........................................)

6/4
2/2