PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No.Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman : 1–2

PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala Puskesmas

drg. Edy Karwono
KAYUTANAM NIP.19691026 200501 1 004

1. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan
menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
2. Kebijakan Sebagai pedoman persiapan pasien rujukan
Persiapan pasien rujukan harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam
SOP

3. Definisi Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih tinggi
4. Prosedur 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
2. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan keluarga,
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk,
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani inform
consent,
6. Petugas menandatangani inform consent yang telah ditandatangani
pasien dan keluarga,
7. Petugas menyiapkan surat rujukan,
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,
diagnose, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas,
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik,
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang diperlukan
dalam proses rujukan
12. Petugas menyiapkan ambulance,
13. Petugas mengantarkan pasien.
5. Diagram Alir
6. Referensi
7. Dokumen Inform Consent
Terkait Surat rujukan
8. Distribusi UGD, BP Umum, Poli KIA, Poli Gigi

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No.Kode :
DAFTAR No. Revisi :
Tanggal Terbit :
TILIK
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman : 1–2

PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala Puskesmas

drg. Edy Karwono
KAYUTANAM NIP.19691026 200501 1 004

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,

2 Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent

3 Apakah Petugas menjelaskan isi inform consent kepada

pasien dan keluarga,

4 Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa

setuju untuk dirujuk

5 Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga untuk

menandatangani inform consent,

6 Apakah Petugas menandatangani inform consent yang telah

ditandatangani pasien dan keluarga

7 Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan

8 Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,

identitas pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan

stempel Puskesmas,

9 Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil

10 Apakah Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang

terpasang pada pasien dalam keadaan baik,

 11 Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat

yang diperlukan dalam proses rujukan

12 Apakah Petugas menyiapkan ambulance

13 Apakah Petugas mengantarkan pasien

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................