RUJUKAN EKSTERNAL RAWAT INAP

No. Dokumen :
440.1/SOP/VII/103/099/2019
SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/ 3
UPTD
PUSKESMAS dr.Yeni Rahmawati
TANON I NIP.197806162006042005

1. Pengertian Rujukan Eksternal adalah Rujukan yang terjadi dari Puskesmas ke

jenjang Pelayanan Kesehatan yang lebih tinggi.
1. 2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam
melaksanakan prosedur rujukan eksternal.
2. 3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tanon I
Nomor : 440.1/SK/VII/068/099/2019 Tentang Penanganan pasien gawat
darurat.
3. 4. Referensi 1. Peraturan menteri kesehatan no 001 tahun 2012 tentang System
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 tahun 2018 tentang Pelayanan
Kegawat Daruratan.
4. Prosedur 1. Petugas melakukan kajian awal klinis, dengan hasil pemeriksaan,
pasien memerlukan rujukan.
2. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan rujukan kepada
pasien/keluarga pasien
3. Petugas menghubungi rumah sakit yang dituju(rawat inap)
4. Petugas menulis surat rujukan kepada rumah sakit tujuan yang
berisi identitas , keluhan, hasil pemeriksaan, diagnosa penyakit
serta riwayat tindakan / pengobatan yang sudah diberikan.
5. Petugas merujuk ke UGD rumah sakit yang dituju menggunakan
ambulance didampingi perawat atau bidan.
6. Petugas operan pasien dan memberikan rujukan kepada petugas
rumah sakit.

1
5.Diagram alir
Pasien diperiksa,perlu
rujukan

Meminta persetujuan rujukan

kepada Keluarga pasien

Menghubungi rumah
sakit yang di tuju

Membuat rujukan

merujuk ke UGD rumah sakit

yang dituju menggunakan
ambulance didampingi perawat

Memberikan rujukan
pada rumah sakit

5. Unit terkait UGD/ Rawat Inap,Pemeriksaan Umum,KIA,Persalinan

6. Rekaman historis
No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

1 Unit Terkait Penambahan Unit Terkait 13 Maret 2019

2
 RUJUKAN EKSTERNAL RAWAT INAP
No. Dokumen :
DAFTAR 440.1/SOP/VII/103/099/2019
TILIK No. Revisi : 02
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/ 1
UPTD
PUSKESMAS dr.Yeni Rahmawati
TANON I NIP.197806162006042005

Unit : …………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas melakukan kajian awal klinis, dengan hasil
pemeriksaan, pasien memerlukan rujukan?
2 Apakah petugas menjelaskan dan meminta persetujuan
rujukan kepada pasien/keluarga pasien?
3 Apakah petugas menghubungi pihak rumah sakit?

4 Apakah Petugas menulis surat rujukan kepada rumah sakit

tujuan yang berisi keluhan, hasil pemeriksaan, diagnosa
penyakit serta riwayat tindakan / pengobatan yang sudah
diberikan?
5 Apakah Petugas merujuk ke UGD rumah sakit yang dituju
menggunakan ambulance didampingi perawat?
6 Apakah Petugas operan pasien dan memberikan rujukan
kepada petugas rumah sakit?

Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………..%

Tanon……………………………..
Auditor/Pelaksana

......................................