PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen: SOP/UKPP/III/49/1/2023

No.Revisi :1
SOP Tanggal Terbit: 16 Januari 2023
Halaman :1-3
Kepala Puskesmas
Puskesmas dr. Samsul Anwar
Pancur NIP. 19840921 201412 1 001

A. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh

selama proses pengkajian adalah suatu proses untuk
mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan
yang dialami pasien.
B. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap
pasien dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien
dengan mudah
C. Kebijakan SK Puskesmas Pancur Nomor 800/049/2023 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis di Puskesmas Pancur.
D. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis Elektronik
2. Peraturan Menteri Kesehatan No.11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien
E. Langkah- 1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai
langkah
nomor urut.
2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk
duduk.
3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas
pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang
dirasakan pasien saat ini.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama
keluhan dirasakan.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat
penyakit sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan
dan aktivitas yang sebelumnya dilakukan.
 8. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat
keluarga yang mempunyai riwayat yang sama dengan
pasien dalam satu rumah.
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital
sign pada pasien.
10. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai
riwayat alergi obat.
11. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign ke rekam medis sesuai SOAP.
12. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke
dokter pemeriksaan.
13. Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
14. Dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam
medis.
15. Dokter menegakkan diagnosa.
A. Unit terkait 1.UGD
2. RAWAT INAP
3. PONED
B. Rekaman
Historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal
diberlakukan
1. Nama Kepala dr. Trianovi 15 Oktober
Puskesmas Puspasari 2021
NIP.197511122005
012004 (Lama)
dr. Samsul Anwar
NIP.198409212014
121001 (Baru)
2. Tata Naskah Menyesuaikan tata 1 November
2023
SOP naskah tahun 2022
3. Perubahan 1. Permenkes 16 Januari
2023
Referensi No.37 Tahun
2012
2. Permenkes
No.52 Tahun
 2018
3. Permenkes
Nomor 34 Tahun
2022
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen: DT/UKPP/III/49/1/2023
No. Revisi :1
DT Tanggal Terbit: 16 Januari 2023
Halaman : 1-2

PUSKESMAS Kepala Puskesmas

dr. Samsul Anwar
PANCUR
NIP. 19840921 201412 1 001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO. Kegiatan YA TIDAK

1. Apakah petugas unit pelayanan memanggil pasien

sesuai nomor urut?
2. Apakah petugas unit pelayanan mempersilahkan
pasien untuk duduk?
3. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan ulang
identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis
pasien?
4. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan
keluhan yang dirasakan pasien saat ini?
5. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan berapa
lama keluahan dirasakan?
6. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan
mengenai riwayat penyakit sebelumnya?
7. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat
makanan dan aktivitas yang sebelumnya dilakukan?
8. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan adakah
riwayat keluarga yang mempunyai riwayat yang
sama dengan pasien dalam satu rumah?
 9. Apakah petugas unit pelayanan melakukan
pemeriksaan vital sign pada pasien?
10. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan
mengenai riwayat alergi obat?
11. Apakah petugas unit pelayanan mencatat hasil
anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam
medis sesuai SOAP?
12. Apakah petugas unit pelayanan menyerahkan rekam
medis ke dokter pemeriksaan?
13. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik?

14. Apakah dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam

rekam medis?
15. Apakah dokter menegakkan diagnosa.?

Jumlah

Compliance rate (CR) :…………….%

Pancur………………………

Pelaksana/audit

………………………………….…

NIP…………………………………