DIREKTUR

Entri Poli Malam KLINIK HUSADA MULIA

No. : WONOREJO
Dokumen
No. Revisi : -
Tanggal :
SOP Terbit
:
Halaman

TTD DIREKTUR
KLINIK HUSADA
MULIA Ummul Azizah
WONOREJO NIP. 02130001

1. Pengertian Penatalaksaan pelayanan pasien poli malam yang dilakukan oleh

petugas jaga untuk memaksimalkan pelayanan yang dilakukan

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam pelayanan

poli malam
3. Kebijakan

4. Referensi Permenkes RI Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standart Pelayanan

Mutu Pelayanan Dasar pada Satndart Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan, Permenkes RI Nomor 14 Tahun 2021 Tentang
Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
5. Alat dan Bahan 1.Komputer
2.Les pasien
6. Langkah Prosedur 1. Petugas menerima pasien yang datang.
2. Petugas menanyakan nama dan alamat pasien
3. Jika pasien belum pernah periksa sebelumnya, petugas wajib
menanyakan data lengkap pasien ( nama lengkap, nama ayah,
tanggal lahir, alamat dan nomer telepon ) untuk kebutuhan data.
4. Petugas mencatat data dan keluhan pasien di les pasien.
5. Petugas mengukur tanda tanda vital pasien
6. Petugas memberi arahan pada pasien untuk menunggu terlebih
dahulu
7. Petugas mengkonfirmasi kepada dokter jika ada pasien poli.
8. Setelah pasien selesai pemeriksaan petugas menerima kembali
les pasien dan melakukan entrian obat sesuai dengan resep
dokter
9. Petugas mencetak hasil entrian dan menempelkan pada resep
dokter dan memberikan kembali kepada pasien.
10. Petugas meberi arahan kepada pasien untuk mengambil obat
dan menyelesaikan administrasi di apotek.
 7. Bagan Alir
Menerima pasien
datang

Melakukan pendataan
nama dan alamat

Melakukan pemeriksaan
tanda- tanda vital

Melakukan konfirmasi pada

dokter jaga

Menerima kembali les dan

resep dokter

Melakukan entrain obat pada

resep

8. 9. Hal-hal yang perludiperha- 1. Penyesuain data pasien

tikan 2. Kesesuaian entrian obat dan resep dokter
10.11.Unit Terkait Unit UGD
12.13. DokumenTerkait PanduanPemeriksaan
14.15. RekamanHistorisPerubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
 Standart Pelayanan Entri Poli Malam
No. Kode :

Tanggal Terbit :

Daftar No. Revisi :-

Tilik Tanggal Mulai Berlaku :

Halaman :
Klinik Husada
Mulia Wonorejo

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menerima pasien yang datang?

2. Apakaj petugas menanyakan nama dan alamat pasien?

3. Apakah petugas menanyakan data lengkap pasien ( nama

lengkap, nama ayah, tanggal lahir, alamat dan nomer telepon )
untuk kebutuhan data?
4. Apakah petugas mencatat data dan keluhan pasien di les pasien?

5. petugas mengukur tanda tanda vital pasien?

6. Apakah petugas memberi arahan pada pasien untuk menunggu

terlebih dahulu?

7. Apakah petugas mengkonfirmasi kepada dokter jika ada pasien

poli?

8. Apakah petugas menerima kembali les pasien dan melakukan

entrian obat sesuai dengan resep dokter?
9. Apakah petugas mencetak hasil entrian dan menempelkan pada
resep dokter dan memberikan kembali kepada pasien?
10. Apakah petugas meberi arahan kepada pasien untuk mengambil
obat dan menyelesaikan administrasi di apotek?
Jumlah

CR : ……………………………………………. %

Lumajang,

Auditie Pelaksana/Auditor

(………………………………………….) (………………………………………….)
 DIREKTUR
Entri Tindakan Rawat Inap KLINIK HUSADA MULIA
No. : WONOREJO
Dokumen
No. Revisi :
Tanggal :
SOP Terbit
:
Halaman

TTD DIREKTUR
KLINIK HUSADA
MULIA Ummul Azizah
WONOREJO NIP. 02130001

1. Pengertian Penatalaksaan pelayanan pasien yang dilakukan oleh petugas jaga untuk
memaksimalkan pelayanan yang dilakukan

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam pelayanan

3. Kebijakan

4. Referensi Permenkes No 4 Tahun 2019 tentang Standart Pelayanan Mutu Pelayanan

Dasar pada Satndart Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
5. Alat dan 1.Komputer
Bahan 2.Les pasien

6. Langkah 1. Petugas melihat advis dokter, apakah ada tindakan yang harus dilakukan
Prosedur 2. Petugas melakukan tindakan sesuai advis dokter
3. Petugas melakukan entri dengan memasukkan username dan password,
setelah itu pilih kamar dan nama pasien yang akan di entri pilih detail pilih
tindakan yang sudah dilakukan sesuai advis dokter kemudian simpan.
4. Petugas melihat kembali tindakan yang sudah dilakukan dan sudah di
entri dengan memilih rekap

7. Bagan Alir
Dokter menuliskan
tindakan

Petugas melakukan
tindakan sesuai advis
dokter

Petugas melakukan entri

tindakan di sistem
 8. Hal-hal yang perlu 1. Penyesuain data pasien
diperha-tikan 2. Kesesuaian entrain tindakan
9. Unit Terkait Unit Rawat Inap
Kasir
10. DokumenTerkait
11. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis Perubahan diberlakukan

Standart Pelayanan Entri Tindakan Rawat Inap

No. Kode :

Tanggal Terbit :
Daftar
No. Revisi :-
Tilik
Tanggal Mulai Berlaku :
Klinik Husada
Halaman :
Mulia Wonorejo

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas melihat advis dokter, apakah ada tindakan yang

harus dilakukan?

2. Apakah petugas melakukan tindakan sesuai advis dokter

3. Apakah petugas melakukan entri dengan memasukkan username

dan password?
4. Apakah petugas melihat kembali tindakan yang sudah dilakukan
dan sudah di entri dengan memilih rekap?

Jumlah

CR : ……………………………………………. %

Lumajang,

Auditie Pelaksana/Auditor

(………………………………………….) (………………………………………….)
 Alur Pelayanan Pasien Rujuk DIREKTUR
KLINIK HUSADA MULIA
Malam WONOREJO
No. :
Dokumen
No. Revisi :
Tanggal :
SOP Terbit
:
Halaman

TTD DIREKTUR
KLINIK HUSADA
MULIA Ummul Azizah
WONOREJO NIP. 02130001

1. Pengertian Sistem rujukan pelayanan Kesehatan merupakan wujud dari

penyelenggaraan pelayanan Kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas
dan dan tanggungjawab pelayanan Kesehatan secara timbal balik.

2. Tujuan Menjamin kesinambungan pelayanan,rujukan, maupun proses pemulangan

yang sesuai prosedur
3. Kebijakan Keputusan Pimpinan Klinik No. SK : 445/002/SK.01.1235005/2022

4. Referensi Keputusan menteri kesehatan No.HK.02/02/MENKES/514/2015 tentang

panduan praktisi klinik bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama.
5. Alat dan 1. Les pasien
Bahan 2. Sisa obat injeksi yang utuh untuk di retur (jika ada)
3. Brankard
4. Ambulan
5. Surat rujukan
6. Langkah 1. Petugas rawat inap menyiapkan list pasien yang akan divisite oleh
Prosedur dokter jaga
2. Dokter memeriksa pasien rawat inap, dokter menanyakan keluhan
kepada pasien dan menjelaskan diaqnosa, setelah diperiksa apabila
kondisi memburuk disarankan rujuk
3. Petugas menanyakan kepada keluarga apakah setuju atau tidak.
4. Dokter menulis di buku rujukan.
5. Petugas mempersiapkan keperluan untuk rujuk.
6. Petugas memberikan KIE kepada keluarga apabila administrasi tidak
dapat terselesaikan malam mini karena kasir malam tidak ada.
7. Petugas dengan keluarga pasien membuat kesepakatan untuk
memberikan uang DP minimal per hari yaitu 500 ribu, dengan
meninggalkan KTP keluarga penanggung jawab dan nomer telpon
penanggung jawab yang dapat dihubungi.
8. Petugas menelpon Rumah Sakit yang diinginkan keluarga
9. Petugas berangkat untuk rujuk
10. Petugas keesokan harinya mengoperkan uang DP,KTP dan nomor
telpon keluarga pasien yang rujuk malam kepada kasir pagi
7. Bagan Alir
Dokter visite pasien

Dokter menyarankan
pasien rujuk dokter

Petugas melakukan
persiapan untuk rujuk

Petugas memberikan KIE

atas uang DP,KTP dan
nomor yang bisa dihubungi

Petugas mengoperkan
kepada kasir pagi

8. Hal-hal yang 1. Penyesuain data pasien

perlu diperha-tikan 2. Kesesuaian entrain tindakan
9. Unit Terkait Unit Rawat Inap
10.DokumenTerkait Panduan Pemeriksaan
11. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis Perubahan diberlakukan
 Standart Pelayanan Pasien Rujuk Malam
No. Kode :

Tanggal Terbit :
Daftar
No. Revisi :-
Tilik
Tanggal Mulai Berlaku :
Klinik Husada
Halaman :
Mulia Wonorejo

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas rawat inap menyiapkan list pasien yang akan

divisite oleh dokter jaga?

2. Apakah dokter memeriksa pasien rawat inap, dengan

menanyakan keluhan kepada pasien dan menjelaskan diaqnosa?

3. Apakah petugas menanyakan kepada keluarga apakah setuju

atau tidak?
1.
4. Apakah dokter menulis di buku rujukan?

5. Apakah petugas mempersiapkan keperluan untuk rujuk?

6. Apakah petugas memberikan KIE kepada keluarga apabila

administrasi tidak dapat terselesaikan malam mini karena kasir
malam tidak ada?

7. Apakah petugas dengan keluarga pasien membuat kesepakatan

untuk memberikan uang DP minimal per hari yaitu 500 ribu,
dengan meninggalkan KTP keluarga penanggung jawab dan
nomer telpon penanggung jawab yang dapat dihubungi?

8. Apakah petugas menelpon Rumah Sakit yang diinginkan

keluarga?

9. Apakah petugas berangkat untuk rujuk

10. Apakah petugas keesokan harinya mengoperkan uang DP,KTP

dan nomor telpon keluarga pasien yang rujuk malam kepada kasir
pagi?

Jumlah

CR : ……………………………………………. %
 Lumajang,

Auditie Pelaksana/Auditor

(………………………………………….) (………………………………………….)
 Alur Pelayanan Pasien Pulang DIREKTUR
KLINIK HUSADA MULIA
Paksa Malam WONOREJO
No. :
Dokumen
No. Revisi :
Tanggal :
SOP Terbit
:
Halaman

TTD DIREKTUR
KLINIK HUSADA
MULIA Ummul Azizah
WONOREJO NIP. 02130001

1. Pengertian Pemulangan pasien adalah prosedur untuk memulangkan pasien yang sudah
dinyatakan bisa meninggalkan klinik oleh dokter, baik karena sembuh, harus
dirujuk ataupun karena meninggal dunia.

2. Tujuan Menjamin kesinambungan pelayanan,rujukan, maupun proses pemulangan

yang sesuai prosedur .
3. Kebijakan

4. Referensi Keputusan menteri kesehatan No.HK.02/02/MENKES/514/2015 tentang

panduan praktisi klinik bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama.
5. Alat dan 1. Les pasien
Bahan 2. Sisa obat injeksi yang utuh untuk di retur (jika ada)

6. Langkah 1. Petugas rawat inap menyiapkan list pasien yang akan divisite oleh
Prosedur dokter jaga
2. Dokter memeriksa pasien rawat inap, dokter menanyakan keluhan
kepada pasien, apabila pasien tidak ada keluhan dan ingin pulang,
dokter memperbolehkan asalkan ttd pulang paksa
3. Petugas menanyakan kepada keluarga apakah setuju atau tidak.
4. Dokter menulis di less pasien pp.
5. Petugas mempersiapkan keperluan untuk pulang paksa.
6. Petugas memberikan KIE kepada keluarga apabila administrasi tidak
dapat terselesaikan malam ini karena kasir malam tidak ada.
7. Petugas meminta inform concent kepada keluarga pasien karena
pulang paksa
8. Petugas dengan keluarga pasien membuat kesepakatan untuk
memberikan uang DP minimal per hari yaitu 500 ribu, dengan
meninggalkan KTP keluarga penanggung jawab dan nomer telpon
penanggung jawab yang dapat dihubungi.
9. Petugas keesokan harinya mengoperkan uang DP,KTP dan nomor
telpon keluarga pasien yang rujuk malam kepada kasir pagi
 7. Bagan Alir
Dokter visite pasien

Dokter memberikan KIE

pulang paksa

Petugas melakukan
persiapan untuk pulang
paksa

Petugas memberikan KIE

atas uang DP,KTP dan
nomor yang bisa dihubungi

Petugas mengoperkan
kepada kasir pagi

8. Hal-hal yang 1. Penyesuain data pasien

perlu diperha- 2. Kesesuaian entrain tindakan
tikan
9. 10.Unit Terkait Unit Rawat Inap
10. Panduan Pemeriksaan
DokumenTerkait
11. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis diberlakukan
Perubahan

Standart Pelayanan Pasien Rujuk Malam

Daftar No. Kode :

Tilik Tanggal Terbit :

No. Revisi :-

Tanggal Mulai Berlaku :

 Klinik Husada Halaman :
Mulia Wonorejo

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas rawat inap menyiapkan list pasien yang akan

divisite oleh dokter jaga?

2. Apakah dokter memeriksa pasien rawat inap, dengan

menanyakan keluhan kepada pasien dan menjelaskan diaqnosa?

3. Apakah petugas menanyakan kepada keluarga apakah setuju

atau tidak?
1. Petugas keesokan harinya mengoperkan uang DP,KTP
dan nomor telpon keluarga pasien yang rujuk malam
kepada kasir pagi

4. Apakah dokter menulis di less pasien pp?

5. Apakah petugas mempersiapkan keperluan untuk pulang paksa?

6. Apakah petugas memberikan KIE kepada keluarga apabila

administrasi tidak dapat terselesaikan malam ini karena kasir
malam tidak ada?

7. Apakah petugas meminta inform concent kepada keluarga pasien

karena pulang paksa

8. Apakah petugas dengan keluarga pasien membuat kesepakatan

untuk memberikan uang DP minimal per hari yaitu 500 ribu,
dengan meninggalkan KTP keluarga penanggung jawab dan
nomer telpon penanggung jawab yang dapat dihubungi?

9. Apakah petugas keesokan harinya mengoperkan uang DP,KTP

dan nomor telpon keluarga pasien yang rujuk malam kepada kasir
pagi?

Jumlah

CR : ……………………………………………. %

Lumajang,

Auditie Pelaksana/Auditor

(………………………………………….) (………………………………………….)
 Alur Perubahan Tarif Pada DIREKTUR
KLINIK HUSADA MULIA
Klaim Bpjs Non Kapitasi WONOREJO
No. :
Dokumen
No. Revisi :
Tanggal :
SOP Terbit
:
Halaman

TTD DIREKTUR
KLINIK HUSADA
MULIA Ummul Azizah
WONOREJO NIP. 02130001

1. Pengertian Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah
pelayanan Kesehatan yang diberikan.

2. Tujuan Sebagai pedoman/acuan dalam penggunaan Dana Kapitasi Jaminan

Kesehatan Nasional untuk jasa Pelayanan Kesehatan.
3. Kebijakan

4. Referensi Permenkes RI No 3 Tahun 2023 tentang Standart Tarif Pelayanan Kesehatan

dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
5. Alat dan Komputer
Bahan

6. Langkah 1. Petugas membuka Pcare BPJS dengan username HUSADAMULIA

Prosedur password Husad@0000
2. Petugas memilih menu Lihat Data kemudian memilih Daftar Tagihan
3. Pada menu Daftar Tagihan petugas memilih bulan yang akan
dilakukan perubahan biaya, pastikan di bulan yang belum dilakukan
pengajuan klaim.
4. Petugas memilih menu entri data kemudian pelayanan dengan
memasukkan nomor kartu pasien yang sudah terdaftar di menu daftar
tagihan.
5. Petugas memastikan tanggal masuk dan nama sesuai dengan daftar
tagihan, kemudian pilih Riwayat, kemudian memilih kunjungan terakhir
dengan Riwayat UGD
6. Petugas menghapus RITP kemudian memilih RITP Kembali
selanjutnya klik ubah data, apabila tarif sudah berubah lalu klik
simpan.
 7. Bagan Alir
Petugas membuka
Pcare BPJS

Petugas memilih menu

Lihat data kemudian
daftar tagihan

Petugas memilih bulan yang

akan diubah tarif

Petugas melakukan entri di

pelayanan

Petugas memilih Riwayat

UGD terakhir

Petugas menghapus RITP

kemudian memilih RITP
Kembali ubah data
simpan

8.Hal-hal yang 1. Pastikan username dan password benar

perlu diperha- 2. Kesesuaian tarif dengan tagihan
tikan
9.Unit Terkait Unit Rawat Inap
10. Panduan Pemeriksaan
DokumenTerkait
11. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis diberlakukan
Perubahan
 Standart Perubahan Tarif Non Kapitasi BPJS
No. Kode :

Tanggal Terbit :
Daftar
No. Revisi :-
Tilik
Tanggal Mulai Berlaku :
Klinik Husada
Halaman :
Mulia Wonorejo

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas membuka Pcare BPJS dengan username

HUSADAMULIA password Husad@0000?

2. Apakah petugas memilih menu Lihat Data kemudian memilih

Daftar Tagihan?

3. Apakah petugas pada menu Daftar Tagihan petugas memilih

bulan yang akan dilakukan perubahan biaya, dan memastikan di
bulan yang belum dilakukan pengajuan klaim?

4. Apakah petugas memilih menu entri data kemudian pelayanan

dengan memasukkan nomor kartu pasien yang sudah terdaftar di
menu daftar tagihan?

5. Apakah petugas memastikan tanggal masuk dan nama sesuai

dengan daftar tagihan, kemudian pilih Riwayat, kemudian memilih
kunjungan terakhir dengan Riwayat UGD?

6. Apakah petugas menghapus RITP kemudian memilih RITP

Kembali selanjutnya klik ubah data, apabila tarif sudah berubah
lalu klik simpan?

Jumlah

CR : ……………………………………………. %

Lumajang,

Auditie Pelaksana/Auditor

(………………………………………….) (………………………………………….)