PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. :
Dokumen 09/SOP/PW/PKM
WHG
No. : 002
SOP Revisi

Tanggal : 19 Januari 2022

Terbit
Halaman : 1/3
Dr. Nurtakbirah
Puskesmas Tuanaya
Waihaong NIP:
199104152019032017
1. Pengertia Pengkajian awal adalah proses kajian kepada pasien meliputi
n amnamnesa,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian social untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien beserta keluarga.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah –langkah untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis dan keperawatan
3. Kebijakan a. Surat Keputusan Kepala Puskesmas atas Nomor
009/SK/KAPUS/PKM WHG tentang Pengkajian Awal Klinis
di Puskesmas Waihaong;

4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Permenkes RI No 75 tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.

5. Langkah- 1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor

langkah urut
Prosedur 2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk
duduk
3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas
pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien
4. Patugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang
dirasakan pasien saat ini
5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama
keluhan dirasakan.
6. Petugs unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat
penyakit sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan
dan aktifitas yang sebelum dilakukan
8. Petugas unit pelayanan menanyakan adanya riwayat
yang sama dengan pasien dalam satu rumah.
9. Petugas unit pelayananmelakukan pemeriksaan vital
sigh pada pasien.
10. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat
alergi obat.
11. Petugas unit pelayanan mencatat hasil amnamnesi dan
pemeriksaan vital sign ke rekam medis sesuai SOAP
12. Petugas Unit Pelayanan menyerakan rekam medic ke
dokter pemeriksaan
13. Dokter melakukan pemeriksaan fisik
14. Dokter mencatat hasil pemeriksaan ke dalam rekam
medis
15. Dokter menegakan diagnosa
6. Diagr
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS DI RUANGAN
PELAYANAN UMUM
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi : 002

TILIK
Tanggal Terbit : 1 19 Januari 2022
Halaman : 1/3
Dr. Nurtakbirah
Puskesmas Tuanaya
Waihaong NIP:
199104152019032017

Tanggal Pelaksanaan:
No Langka Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Perawat memanggil pasien sesuai nama pada rekam medis.
2 Apakah Perawat mempersilahkan pasien duduk ?
3 Apakah Perawat mencocokan identitas pasien di rekam medis dengan
menanyakan ulang nama , umur dan alamat tempat tinggal pasien ?
4 ApakahPerawat melakukan konfirmasi ulang dengan bagian
pendaftaran bila tidak sesuai?

5 Apakah Perawat menanyakan keluhan utama ?

6 Apakah Perawat menanyakan hal-hal yang sesuai dengan jenis atau
keluhan pasien seperti pola makan atau aktivitas ?
7 Apakah Perawat menanyakan hal-hal yang sesuai dengan jenis atau
keluhan pasien seperti pola makan atau aktivitas ?

8 Apakah Perawat melakukan penimbangan berat badan ,mengukur

tinggi badan dan tanda-tanda vital ( Tekanan darah, Nadi, Pernapasan
Suhu, tubuh)?
9 Apakah Perawat menganalisa dan membuat diagnosa awal ?
10 Apakah Perawat melakukan edukasi terhadap pasien ?
11 Apakah Perawat mencatat seluruh hasil pengkajian dan tindakan yang
telah dilakukan di catatan rekam medis
JUMLAH

Compliance Rate (CR) : ………………………………….%

Pelaksana/Auditor

NIP.