KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI

YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA

PROSES PENGKAJIAN
No Dokumen : 440/ -SOP/Pkm
Lbw/I/2019
No Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : Januari 2019
Halaman : 1/1
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS
LEBAKWANGI dr. Rika Sukaesih
NIP. 197508102014122001
1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk kajian awal yang
memuat informasi yang harus diperoleh selama proses pengkajian
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor : 440/ -SK/PkmLbw/2019 tentang
pelayanan kllinis
4. Referensi Peraturan tentang rekam medis
5. Prosedur/ a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
Langkah- b. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
langkah c. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam
medis pasien
d. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini
e. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
f. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya
g. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya
dilakukan
h. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah
i. Petugas melakukan vital sign pada pasien
j. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
k. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam
medis
l. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
m. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengn rekam
medis
n. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis d rekam medis
o. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
p. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis
1. Pendaftaran
2. Ruang Tindakan
3. Pelayanan Umum
6. Unit terkait 4. Pelayanan KIA/KB,
5. Pelayanan Lansia
6. Pelayanan Obat
7. Pelayanan Promkes
 KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI
YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN
No Dokumen : 440/ -SOP/Pkm
Lbw/I/2019
DAFTAR No Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : Januari 2019
Halaman : 1/1
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS
LEBAKWANGI dr. Rika Sukaesih
NIP. 197508102014122001
Unit :
Nama Jelas :
Tanggal :
Pelaksanaan
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2 Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan
3
dengan rekam medis pasien
4 Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini
5 Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
6 Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya
Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang
7
sebelum nya dilakukan
Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang
8 mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam
satu rumah
9 Petugas melakukan vital sign pada pasien
10 Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign
11
ke rekam medis
12 Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan
13
dengn rekam medis
Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis d rekam
14
medis
15 Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
16 Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..% ………………………………..,………

Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................