KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG

HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES

PENGKAJIAN
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :1
Tgl. Terbit : 02 Januari 2020
Halaman :1/3
UPT Ns. H. Mainal, S. Kep, MPH
Puskesmas NIP: 19800520 200904 1 001
Talisayan
1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menjamin kesinambungan
pelayanan terhadap pasien dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien
dengan mudah.
3. Kebijakan SK Kepala UPTPuskesmas Talisayan Nomor …….tentang kebijakan pelayanan
klinis .
4. Referensi 1. Undang –undang Praktik Kedokteran Nomor 29 Tahun 2014.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Primer.
5. Alat dan 1. Alat:
bahan a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Thermometer
d. ATK
e. Alat diagnostik
2. Bahan:
a. Rekam medis
b. Form rujukan internal
6. Langkah- 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
langkah 2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam
 medis pasien
4. Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan saat ini
5. Petugas menanyakan berapa lama keluhan yang dirasakan
6. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya
7. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelumnya
dilakukan
8. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah
9. Petugas menanyakanpengobatan apa yang sudah dilakukan, kapan
pengobatannya dan dimana pasien datang berobat sebelumnya
10. Petugas menanyakan kepada pasien tentang riwayat sosial ekonomi
11. Petugas melakukan vital sign pada pasien
12. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
13. Petugas mencatat hasil anamnese dan pemeriksaan vital sign ke rekam
medis
14. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
15. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengan rekam
medis
16. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di rekam medis
17. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
18. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis

7. Diagram Alir
8. Hal-hal yang Petugas harus melaksanakan sesuai prosedur dan informasi pasien harus
perlu ditanyakan secara jelas dan rinci untuk mendukung diagnose pasien.
diperhatikan
9. Unit terkait 1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Poli Anak
4. Poli TB Paru
5. Poli Gizi

2/3
 6. Poli Kesehatan Ibu dan KB
10. Dokumen Rekam medis
terkait
11. Rekaman N Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
historis o Diberlakukan
perubahan

3/3