PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen:
No.Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
PUSKESMAS
PERAWATAN dr. Khairina Fitriani
NIP.19870614 201408 2 001
KUTAPANJANG
1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama
proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi
mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan
mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah
3. Kebijakan SK KUPTD Puskesmas Perawatan Kutapanjang No. 800/ / SK /
PKM.KT/ /2018 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPTD
Puskesmas Perawatan Kutapanjang.
4. Referensi 1. Permenkes RI No 75 tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
2. Buku Pedoman Kerja Puskesmas Jilid IV, 1990
5. Prosedur/ langkah 1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.
– langkah
2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.
3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien
disesuaikan dengan rekam medis pasien.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien
saat ini.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluhan
dirasakan.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas
yang sebelumnya dilakukan.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah.
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada
pasien.
10.Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat.
11.Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan
vital sign ke rekam medis sesuai SOAP.
12.Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksaan.
13.Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
14.Dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis.
15.Dokter memberi informasi pemeriksaan penunjang bila diperlukan

1/2
 16.Dokter menegakkan diagnosa.
6. Bagan Alir
mempersilahkan menanyakan ulang
memanggil pasien untuk duduk. identitas pasien
pasien sesuai
disesuaikan dengan
nomor urut.
rekam medis pasien.

menanyakan menanyakan berapa menanyakan keluhan

mengenai riwayat lama keluhan yang dirasakan pasien
penyakit sebelumnya. dirasakan. saat ini.

menanyakan riwayat menanyakan adakah melakukan

makanan dan aktivitas riwayat keluarga yang pemeriksaan vital sign
yang sebelumnya mempunyai riwayat pada pasien.
dilakukan. yang sama dengan

menyerahkan rekam mencatat hasil menanyakan

medis ke dokter anamnesa dan
mengenai riwayat
pemeriksaan. pemeriksaan vital sign
ke rekam medis sesuai alergi obat.

Dokter melakukan Dokter mencatat hasil Dokter memberi

pemeriksaan fisik. pemeriksaan kedalam informasi
rekam medis. pemeriksaan
penunjang bila

Dokter menegakkan diagnosa.

7. Hal-hal yang perlu Kaji ulang untuk menghindari tindakan yang tidak perlu dilakukan
diperhatikan
8. Unit terkait Penanggung jawab UKP
9. Dokumen terkait Rekam medis pasien
10. Rekaman Historis
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal
diberlakukan

DAFTAR TILIK

2/2
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Unit : BP

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO
. Langkah Kegiatan YA TIDAK

1. Apakah petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut?

2. Apakah petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk?

3. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien

disesuaikan dengan rekam medis pasien?
4. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien
saat ini?
5. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluahan
dirasakan?
6. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya?
7. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas
yang sebelumnya dilakukan?
8. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah?
9. Apakah petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada
pasien?
10. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat?

11. Apakah petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan
vital sign ke rekam medis sesuai SOAP?
12. Apakah petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksaan?
13. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik?

14. Apakah dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis?

15. Apakah dokter menegakkan diagnosa.?

Jumlah

Compliance rate (CR) :…………….%

Kutapanjang………………………

Pelaksana/audit

………………………………….…

Nip…………………………………

3/2