INFORMED CONSENT

(PERSETUJUAN TINDAKAN)

No.Dokumen :VII /FORM/UGD/04 Ditetapkan Oleh

PUSKESMAS FORM No.Revisi :0 Kepala Puskesmas
WARA Tanggal Terbit :21 SEPTEMBER 2015 Wara Kota Palopo
KOTA PALOPO Halaman : 1/1

Tenrigau Nursim,SKM
NIP. 19751017 200604 2007

INFORMED CONSENT (PERSETUJUAN TINDAKAN)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :

....
Terhadap Diri Saya Sendiri/ Istri/ Suami/ Anak/ Ayah/ Ibu saya dengan
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :
No.Kartu BPJS :

Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh bidan/dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Palopo, 2016

Laboran Yang membuat pernyataan

(.) ()
 INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN TINDAKAN)

No.Dokumen :VII /FORM/UGD/04 Ditetapkan Oleh

PUSKESMAS FORM No.Revisi :0 Kepala Puskesmas
WARA Tanggal Terbit :21 SEPTEMBER 2015 Wara Kota Palopo
KOTA PALOPO Halaman : 1/1

Tenrigau Nursim,SKM
NIP. 19751017 200604 2007

INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN TINDAKAN)

No.Dokumen :VII /FORM/UGD/04 Ditetapkan Oleh

PUSKESMAS FORM No.Revisi :0 Kepala Puskesmas
WARA Tanggal Terbit :21 SEPTEMBER 2015 Wara Kota Palopo
KOTA PALOPO Halaman : 1/1
Tenrigau Nursim,SKM
NIP. 19751017 200604 2007