RUJUK BALIK

No 440.1/1186/11.05.14/
Dokumen 2019
No Revisi 1
Tanggal 30 Juni 2019
SOP Terbit
Halaman 1-2

UPT dr. ANTONIUS HERY P

PUSKESMAS 19630621 199001 1 001
GONDOSARI

1. Pengertian a. Pasien Rujuk Balik (PRB) adalah pasien yang dikembalikan ke

fasilitas Kesehatan yang merujuk karena dinilai oleh dokter yang
menerima rujukan bahwa pasien tersebut sudah stabil atau bisa
dilanjutkan pengobatannya/penanganannya di fasilitas kesehatan
pertama.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah –langkah untuk
penatalaksanaan pasien yang di rujuk balik di UPT Puskesmas
Gondosari
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 440.1/1102/11.05.14/2019 tentang
Pelayanan Rujuk Balik
4. Referensi Permenkes RI No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Prosedur 1. Petugas menerima pasien dan meminta surat keterangan rujuk
balik dari Rumah Sakit dari pasien/keluarga.
2. Dokter melakukan kajian ulang dari surat keterangan rujuk balik
dari Rumah sakit yang diterima.
3. Dokter menuliskan diagnosa dan obat yang tercantum di surat
keterangan rujuk balik pasien di rekam medis pasien.
4. Petugas PRB membuatkan surat pengantar untuk mengambil
obat oasien di apotek yang sudah ditunjuk oleh BPJS.
5. Petugas menyerahkan surat pengantar disertai persyaratan yang
diperlukan oleh pasien untuk mengambil obat di apotek yg
ditunjuk, dan memberikan pengarahan kepada pasien bahwa
untuk selanjutnya obat bisa diambil secara rutin di Puskesmas
Gondosari tiap bulan.
6. Diagram alir -
7. Unit terkait  Pendaftaran dan rekam medik
 Ruang pemeriksaan umum

1-1
 DAFTAR TILIK

AKSES REKAM MEDIS

Unit :………………………………………………………………….
Nama Petugas :………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku.
1. Petugas menjaga keamanan penyimpanan berkas
rekam medis di ruangan penyimpanan, dan rekam
medis hanya boleh dimasuki oleh petugas yang
berwenang
2. Petugas memastikan peminjaman berkas rekam
medis untuk pelayanan pengobatan pasien
dilakukan oleh petugas yang berwenang
3. Petugas memastikan bahwa peminjaman berkas
rekam medis oleh pihak ke-3 atau untuk keperluan
penelitian harus memenuhi prosedur, yaitu:
a. Menunjukkan surat ijin penelitian dan disposisi
dari Kepala Puskesmas Gondosari
b. Isi berkas boleh disalin tapi tidak boleh difoto kopi
c. Akses/pemanfaatan rekam medis medis untuk
keperluan pendidikan dan penelitian yang
menyebutkan identitas pasien harus
mendapatkan persetujuan secara tertulis dari
pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga
kerahasiaannya
4. Pemanfaatan berkas rekam medis untuk
kepentingan pengadilan tidak perlu mendapatkan
persetujuan dari pasien.
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

..………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)