Kajian Ulang Rujuk Balik dan Tindak Lanjut

No.
: 000.8.3.3/105/436.7.2.3.4/2023
Dokumen
SOP No. Revisi : 00
Tanggal
: 30 Mei 2023
Terbit
Halaman : 1/2
UPTD PUSKESMAS dr. Dewi Ayuning Asih
BALONGSARI NIP.197911282006042028

1. Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan

dokter/ perawat/ bidan memerlukan pelayanan di
Rumah Sakit baik untuk diagnostik, penunjang, atau
terapi.
Rujuk balik adalah respon berupa hasil atau instruksi
selanjutnya dari sarana kesehatan rujukan baik
Rumah Sakit maupun klinik terhadap kelanjutan
pengobatan pasien yang telah dirujuk sebelumnya.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penatalaksanaan yang mendapat
rujukan balik dari Rumah Sakit atau Klinik yang
ditunjuk dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja di
Puskesmas Balongsari.
3. Kebijakan Surat Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Balongsari
Nomor: 400.7.1/103/436.7.2.3.4/2023 tentang Perubahan
Atas Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Balongsari
Nomor: 440/C.X.SP.05.01/436.7.2.4/2019 tentang
Tindak Lanjut Terhadap Umpan Balik Dari Sarana
Kesehatan Rujukan Yang Merujuk Balik di UPTD
Puskesmas Balongsari.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Program
5. Prosedur/Langkah 1. Petugas Puskesmas menerima pasien
2. Petugas Puskesmas meminta hasil rujukan balik dari
Rumah Sakit
3. Petugas Puskesmas meneliti hasil pemeriksaan,
diagnostik, dan terapi yang diinstruksikan dari Rumah
Sakit atau dokter spesialis atau klinik sebagai rujukan
pasien
4. Petugas Puskesmas menulis diagnosa dan terapi
lanjutan hasil rujukan di status pasien sebelumnya
melalui e-RM
5. Petugas Puskesmas melakukan pemeriksaan dan
menuliskan resep obat rujuk balik yang tercantum
pada buku kontrol peserta rujuk balik
6. Pasien menyerahkan resep dari dokter kepada petugas
farmasi puskesmas
7. Pasien memberikan Surat Rujuk Balik (SRB) dan
kartu BPJS yang telah difotokopi dan Buku Kontrol
Peserta Rujuk Balik (PRB)
8. Petugas farmasi menuliskan tanggal, nama obat,
aturan pakai obat dan jumlah pemberian obat dalam
buku kontrol peserta rujuk balik
9. Petugas menyimpan fotokopi lembar rujuk balik dan
identitas peserta BPJS dalam oudner/folder rujuk
balik.
10. Pelayanan obat rujuk balik dilakukan 3 kali berturut-
turut selama 3 bulan di Puskesmas atau sesuai

1/3
 instruksi dari dokter Rumah Sakit
11. Setelah 3 bulan atau waktu yang ditentukan oleh
dokter Rumah Sakit untuk kontrol, peserta dapat
dirujuk kembali oleh dokter puskesmas ke
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan untuk
dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis/subspesialis
12. Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat
dirujuk kembali ke dokter spesialis/subspesialis
sebelum 3 bulan/sesuai instruksi dokter Rumah Sakit
dengan menyertakan keterangan medis dan/atau hasil
pemeriksaan klinis dari dokter di Puskesmas yang
menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau
mengalami gejala/tanda-tanda yang mengindikasikan
perburukan dan perlu penatalaksanaan oleh Dokter
spesialis/subspesialis.

2/2
6. Diagram Alir
Petugas Menerima Pasien

Petugas Meminta Hasil Rujukan Balik Dari Rumah

Sakit

Petugas Puskesmas Meneliti Hasil Pemeriksaan,

Diagnostik, dan Terapi Yang Diinstruksikan Rumah
Sakit/Klinik Sebagai Rujukan Pasien

Petugas Puskesmas Menulis Diagnosa dan Terapi

Lanjutan Hasil Rujukan di Status Pasien Sebelumnya
Melalui e-RM

Petugas Puskesmas Melakukan Pemeriksaan dan

Menuliskan Resep Obat Rujuk Balik Yang Tercantum
Di Buku Kontrol Pasien Rujuk Balik

Pasien Menyerahkan Resep Dari Dokter Kepada

Petugas Farmasi Puskesmas

Pasien Memberikan Surat Rujuk Balik (SRB) dan

Kartu BPJS Yang Telah Di Foto Copy dan Buku
Kontrol Peserta Rujuk Balik

Petugas Farmasi Menuliskan Tanggal, Nama Obat,

Aturan Pakai Obat dan Jumlah Pemberian Obat

Petugas Menyimpan Foto Copy

Lembar Rujuk Balik Dalam Oudner

7. Unit Terkait 1. Unit Pendaftaran

2. Poli Pemeriksaan Umum
3. Poli Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Unit Farmasi

2/2
8. Rekaman Histori Tanggal
Perubahan NO. Yang Dirubah Isi Perubahan Mulai
Perubahan
1.
2.
3.

2/2