RUJUKAN INTERNAL

NO DOKUMEN :
NO REVISI :
SOP
TANGGAL TERBIT :
HALAMAN : 1/3
BLUD UPT dr. Djannah prastuti
PUSKESMAS poedjhiarti
MUARA BELITI NIP. 198810252015022003

1. Pengertian Rujukan internal Pasien adalah rujukan yang atas pertimbangan Dokter/
Perawat/ Bidan memerlukan pelayanan kesehatan di ruangan pelayanan lain.
Sebagai pedoman rujukan internal pasien di Puskesmas Muara Beliti
2. Tujuan
SK Kepala UPT Puskesmas Muara Beliti No. 440/ /PKM- BLT/ 2023
3. Kebijakan Tentang pelayanan klinis (mulai dari pendaftaran,pemulangan serta rujukan

4. Referensi
5. Prosedur kerja 1. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
yang dibutuhkan, dan menegakkan diagnosa.
2. Petugas menjelaskan dan menyatakan pasien perlu dirujuk ke poli lain
untuk mendapatkan pelayanan lebih lanjut.
3. Petugas meminta persetujuan pasien.
4. Petugas klinis membuat surat rujukan internal yang memuat kondisi klinis
pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan
pasien lebih lanjut.
5. Petugas mengantarkan pasien dan rujukan internal ke ruang tujuan
6. Diagram Alir -
-
7. Dokumen -
terkait
8. Unit Terkait Semua Ruang rawat jalan yang melakukan pelayanan klinis
9. Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis diberlakukan
 RUJUKAN INTERNAL
No. Dokumen :

DAFTAR No.Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

BLUD UPT dr. Djannah prastuti

PUSKESMAS poedjhiarti
MUARA BELITI NIP. 198810252015022003

Unit : ……………………………………………………………………

Nama Petugas : ……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan, dan menegakkan
diagnosa.

2. Apakah Petugas menjelaskan dan menyatakan pasien perlu

dirujuk ke poli lain untuk mendapatkan pelayanan lebih lanjut

3. Apakah Petugas meminta persetujuan pasien.

4. Apakah Petugas klinis membuat surat rujukan internal yang

memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut

5. Apakah Petugas mengantarkan pasien dan rujukan internal

ke ruang tujuan

Jumlah

Impliance rate (CR) ........................%

Muara Beliti,........................ 2023

Pelaksana/Audit
 KOMUNIKASI RUJUKAN
NO DOKUMEN :
NO REVISI :
SOP
TANGGAL TERBIT :
HALAMAN : 1/3
BLUD UPT dr. Djannah prastuti
PUSKESMAS poedjhiarti
MUARA BELITI NIP. 198810252015022003

1.Pengertian Komunikasi rujukan adalah terjadinya komunikasi antara Puskesmas dengan

Rumah Sakit untuk merujuk pasien
Sebagai pedoman komunikasi rujukan pasien di Puskesmas Muara Beliti
2.Tujuan
SK Kepala UPT Puskesmas Muara Beliti No. 440/ /PKM- BLT/ 2023
3.Kebijakan Tentang pelayanan klinis (mulai dari pendaftaran,pemulangan serta rujukan

4.Referensi Permenkes nomor 43 tahun 2019

5.Prosedur kerja 1. Petugas menjelaskan alasan pasien di rujuk
2. Petugas memastikan pasien dan keluarga setuju untuk dirujuk
3. Petugas menghubungi Ruamah Sakit yang dituju
4. Setelah mendapatkan kepastian ketersediaan tempat, sarana dan semua yang
dibutuhkan pasien diantar dengan didampingi perawat / bidan dengan meng
gunakan ambulance
5. Petugas mencaratat pada rekam medis bahwa petugas telah menghubungi ru
mah sakit.
6. Petugas melakukan serah terima dengan petugas Rumah Sakit
6.D iagram Alir -
-
7.Dokumen terkait -
8.Unit Terkait Semua Ruang rawat jalan yang melakukan pelayanan klinis
9.Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
 KOMUNIKASI RUJUKAN
No. Dokumen :

DAFTAR No.Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

BLUD UPT dr. Djannah prastuti

PUSKESMAS poedjhiarti
MUARA BELITI NIP. 198810252015022003

Unit : ……………………………………………………………………

Nama Petugas : ……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien di rujuk

2. Apakah Petugas memastikan pasien dan keluarga setuju untu

k dirujuk

3. Apakah Petugas menghubungi Ruamah Sakit yang dituju

4. Apakah Setelah mendapatkan kepastian ketersediaan tempat,

sarana dan semua yang dibutuhkan pasien diantar dengan dida
mpingi perawat / bidan dengan menggunakan ambulance

5. Apakah Petugas mencaratat pada rekam medis bahwa petugas

telah menghubungi rumah sakit.

6 Apakah Petugas melakukan serah terima dengan petugas Ru

mah Sakit

Jumlah

Impliance rate (CR) ........................%

Muara Beliti,........................

Pelaksana/Auditor
 RUJUKAN
NO DOKUMEN :
NO REVISI :
SOP
TANGGAL TERBIT :
HALAMAN : 1/3
BLUD UPT dr. Djannah prastuti
PUSKESMAS poedjhiarti
MUARA BELITI NIP. 198810252015022003

1.Pengertian Tindakan yang dilakukan supaya pasien mendapatkan pelayanan kesehatan

pada fasilitas kesehatan yang memiliki kemampuan lebih tinggi
dikarenakan puskesmas tidak mampu memenuhi kebutuhan pasien.
Sebagai pedoman rujukan di Puskemas Muara Beliti
2.Tujuan
SK Kepala UPT Puskesmas Muara Beliti No. 440/ /PKM- BLT/ 2023
3.Kebijakan Tentang pelayanan klinis (mulai dari pendaftaran,pemulangan serta rujukan

4.Referensi
5.Prosedur kerja 1. Petugas menerima rekam medis dari petugas rekam medis
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa

3. Petugas memberikan informasi kepada pasien / keluarga pasien

mengenai kondisi kesehatan yang dialami pasien

4. Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi pasien

tidak mampu ditangani di Puskesmas

5. Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas

pelayanan kesehatan yang lebih tinggi/mampu mengatasi masalah
pasien

6. Petugas melengkapi inform consent

7. Petugas membuat dan melengkapi resume klinis pasien untuk pasien

rawat inap dan ruang gawat darurat.

8. Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan

Untuk Pasien Gawat Darurat, Petugas menghubungi tempat rujukan

untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut menerima rujukan.

6.Diagram Alir -
-
7.Dokumen terkait -
8.Unit Terkait Semua Ruang rawat jalan yang melakukan pelayanan klinis
9.Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
 RUJUKAN
No. Dokumen :

DAFTAR No.Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

BLUD UPT dr. Djannah prastuti

PUSKESMAS poedjhiarti
MUARA BELITI NIP. 198810252015022003

Unit :.......................................................................................................................

Nama Petugas :......................................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan :......................................................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran

2 Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa

3. Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai

kondisi kesehatan yang dialami pasien

4. Apakah Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang

dihadapi pasien tidak mampu ditangani di Puskesmas

5. Apakah Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke

fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi/mampu mengatasi
masalah pasien

6. Apakah Petugas melengkapi inform cosent

7 Apakah petugas membuat dan melengkapi resume klinis pasien untu

k pasien rawat inap dan pasien ruang gawat darurat

8. Apakah Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan,untuk pasie

n gawat darurat, petugas menghubungi tempat rujukan untuk memst
ikan kesiapan fasilitas tersebut menerima rujukan

Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

Muara Beliti,.................2023

AUDITOR/ PELAKSANA
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BELITI
Jl. Lintas Sumatera Kel. Pasar Muara Beliti Kec. Muara Beliti Kab. Musi Rawas
Email : puskesmas.muarabeliti @gmail.com Kode Pos.31661

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Tempat tanggal lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. JKN/KTP :

II. Keluhan Utama Pasien :

III Pemeriksaan Fisik

. a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda Vital :
- TD :
- Nadi :
- Respirasi Rate :
- Suhu :
d. Pemeriksaan Lain :
IV. Diagnosis :

V. Tindakan yang telah dilakukan :

a. .......................................................
b. .......................................................
c. .......................................................
d. .......................................................
e. .......................................................
VI. Alasan Merujuk :

Muara Beliti, ………………………2023

Dokter jaga
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS MUARA BELITI
Jl.Lintas Sumatera Kel. Pasar Muara Beliti Kec.Muara Belit iKab.Musi Rawas
Email :puskesmas.muarabeliti@gmail.com Fb: Puskesmas Muara Beliti Kode Pos : 31661

KEPUTUSAN
KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS MUARA BELITI
NOMOR : 800/ /KPTS/PKM-BLT/ /2023
TENTANG
KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS

TAHUN 2023

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS MUARA BELITI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan kelancaran

pelaksanaan tugas dan untuk memperjelas tugas-
tugas di Dinas Kesehatan Musi Rawas khususnya
BLUD UPT Puskesmas Muara Beliti;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a perlu menetapkan keputusan
BLUD UPT Puskesmas Muara Beliti tentang
penanggung jawab pelayanan dan penanggung jawab
program.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2014
tentang Pusat kesehatan Masyarakat
3. Peraturan daerah Kabupaten Musi Rawas Nomor 10
tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Musi Rawas
4. Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 58 tahun 2016
tentang Organisasi, tugas dan Fungsi Dinas
Kesehatan Kabupaten Musi Rawas

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS MUARA BELITI

TENTANG PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN DAN
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DI BLUD UPT
PUSKESMAS MUARA BELITI
KESATU : Menyusun rencana kegiatan tahunan, bulanan
melaksanakan dan bertanggung Jawab atas
pelaksanaan program.
KEDUA : Menjabarkan perintah atasan yang berupa disposisi
maupun petunjuk lisan guna dilakukan tindak lanjut
penyelesaiannya.

KETIGA : Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan

langsung berkaitan dengan tugas pokok organisasi
guna mendukung kinerja Organisasi.
KEEMPAT : Hal-hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini
berkaitan dengan uraian Tugas, akan tetapi diatur
tersendiri dan ditetapkan kemudian.

KELIMA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan dan apabila ternyata terdapat kekeliruan
dalam surat keputusan ini akan diadakan perbaikan
seperlunya.

Ditetapkan di : Muara Beliti

Pada Tanggal : 01 Maret 2023
KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS MUARA BELITI

dr. DJANNAH PRASTUTI POEDJHIARTI

AMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS MUARA BELITI
NOMOR :440/ /PKM- BLT/2023
TENTANG : KEBIJAKAN LAYANAN
KLINIS

KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS MUARA BELITI

A. Pendaftaran Pasien :
1. Bagian pendaftaraan harus memperhatikan ketepatan identitas pasien dengan
minimal dua identifikasi yang relative tidak berubah (Nama dan Nomor
identitas : Nomor KTP/ KK/ Kartu jaminan kesehatan .
2. Bagian pendaftaran harus menyediakan informasi yang dibutuhkan pasien
dengan memperhatikan latar belakang budaya dan bahasanya.
3. Proses pendaftaran pasien dilakukan dengan ramah, responsive, dan efesien.

B. Kajian Awal :
1. Setiap pasien yang datang perlu dilakukan kajian awal yang lengkap sesuai
kebutuhan
2. Kajian awal dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berwenang
melaksanakannya (dokter, dokter gigi, perawat, perawat gigi, dan bidan)
3. Kajian awal memberikan informasi untuk :
 Memahami pelayanan yang dicari pasien
 Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobotan sebelumnya
 Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
 Menetapkan diagnosis awal
 Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta
rencana tindak lanjut dan evaluasi.
4. Prosedur pengkajian awal meliputi :
 Anamnesis / Alloanamnesis
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan penunjang (jika diperlukan)
 Kajian social.
5. Antar praktisi klinis harus berkoordinasi dan berkomunikasi mengenai
informasi kajian awal klinis pada saat :
 Transfer pasien
 Pergantian shift
 Pelaporan kasus dan intruksi tindakan
 Pada kasus yang memerlukan penanganan terintegrasi.
C. Keputusan Layanan Klinis :

1. Petugas menggunakan hasil kajian awal untuk menyusun keputusan layanan

klinis
2. Jika diperlukan penanganan secara tim, maka wajib dibentuk tim kesehatan
antar profesi
D.Rencana Layanan Klinis :
1. Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian dalam bentuk diagnosis
sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis
2. Rencana layanan klinis (tindakan dan pengobatan) serta rencana layanan
terpadu (jika diperlukan) disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan
melibatkan pasien/keluarga
3. Penyusunan rencana layanan klinis dilakukan dengan mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai budaya pasien
4. Petugas harus melakukan identifikasi resiko yang mungkin terjadi pada
pasien (resiko jatuh, resiko alergi obat, dll)
5. Perlu dilakukan evaluasi layanan klinis (audit klinis) untuk mengetahui
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi / asuhan.

E. Rencana Rujukan :
Jika Puskesmas tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka pasien harus
dirujuk ke rumah sakit sesuai dengan jaminan pelayanan yang dimiliki pasien.

F. Pelaksanaan Pelayanan :
1. Penerapan rencana layanan klinis harus mengacu pada pedoman dan SOP
yang berlaku
2. Jika diperlukan tindakan medis, maka pasien/keluarga harus diberi informasi
mengenai tindakan yang akan dilakukan dan dituangkan dalam blangko
informed consent.
3. Penanganan pasien gawat darurat dan resiko tinggi :
 Pasien dengan kasus gawat darurat ditangani di unit gawat darurat
yang buka 24 jam
 Pasien rawat inap dengan kasus beresiko tinggi yang memungkinkan
terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien dirawat di ruang
tersendiri (tidak digabung dengan pasien lainnya).
4. Menghindari pengulangan yang tidak perlu :
 Dokter wajib menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pemeriksaan penunjang dan pemberian terapi, yaitu dengan menuliskan
dengan lengkap dalam rekam medis hasil pemeriksaan penunjang,
tindakan dan pengobatan yang telah diberikan
 Perawat dan tenaga kesehatan lain wajib mengingatkan dokter jika
terjadi pengulangan.
5. Petugas berkewajiban menjamin kesinambungan pelayanan bagi pasien.
G.Petugas berkewajiban memberikan Pendidikan / Penyuluhan kepada Pasien,
meliputi :
1. Informasi mengenai penyakit
2. Penggunaan obat
3. Peralatan medik
4. Aspek etika di puskesmas
5. PHBS

H.Pemulangan Pasien
Yang berhak / bertanggung jawab memulangkan pasien adalah dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
 Ditetapkan di : Muara Beliti
Pada Tanggal: 01 Maret 2023
KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS MUARA BELITI

dr. DJANNAH PRASTUTI POEDJHIARTI

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BELITI
Jl.Lintas Sumatera Kel.PasarMuaraBelitiKec.MuaraBelitiKab.MusiRawas
Email :puskesmas.muarabeliti@gmail.comFb:
PuskesmasMuaraBelitiKodePos : 31661

PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama :
Alamat :
Tanggallahir :
Saya menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan,
kemungkinan yang akan terjadi selama rujukan dan risiko jika rujukan tidak dilakukan. Dengan ini
saya menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya sendiri / orang tua / anak /
………………………. saya.
Nama :
Alamat :
Tanggal lahir :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

MuaraBeliti,
Petugas Yang Menyatakan,

(…………………………..) (…………………………..)

Saksi 1 Saksi 2

(………………………….) (………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BELITI
Jl.Lintas Sumatera Kel.PasarMuaraBelitiKec.MuaraBelitiKab.MusiRawas
Email :puskesmas.muarabeliti@gmail.comFb:
PuskesmasMuaraBelitiKodePos : 31661

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I. IdentitasPasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
No. RM :
Alamat :
No. JKN/KTP :
II. KeluhanUtama

III. PemeriksaanFisik
Keadaan Umum :
GCS :
Tanda Vital
- TD : RR :
- HR : Temp :
Pemeriksaan Lain

IV. Diagnosis

V. Tindakan yang telah dilakukan

-
-
-
-
-
-
-
-
VI. Alasan merujuk

MuaraBeliti,
Dokter Jaga

(………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BELITI
Jl.Lintas Sumatera Kel.PasarMuaraBelitiKec.MuaraBelitiKab.MusiRawas
Email :puskesmas.muarabeliti@gmail.comFb:
PuskesmasMuaraBelitiKodePos : 31661

MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

NamaPasien :
Jenis Kelamin :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Diagnosa :
Waktu Berangkat : Waktu Tiba :
Hasil Monitoring :
No. Pukul KU GCS TD HR RR Temp Tindakan Ket

Petugas Monitoring,

(…………………………………)
JADWAL PENDAMPING RUJUKAN PUSKESMAS MUARA BELITI

TAHUN 2023
NO NAMA PENDAMPING RUJUK NO HP
AN
Minnggu P 1. Yulianti,Am.Kep
ertama 2. Widya Aprilyani,Am.K 081373102525
eb 085381314361
082373135310
Minggu Ke 1. Hetta Latu,Am.Kep
dua 3. Eva Kurnia Sari, Str,Ke 081373043244
b 085213372500
081272722973
Minggu Ket 085381314361
iga 1. listri jaiti ,S.Kep 085286640544
2. Fatiamah Misamora,Am 08237313531
keb 081373102525
3. Widya Aprilyani,Am.Keb
Minggu Ke 1. Hetta Latu,Am.Kep 081290134504
empat 3. Widya Aprilyani,Am.Keb 081373043244
4. Eva Kurnia Sari, Str,Keb 081373102525
081272722973
Nb :Pendamping Rujukan Ini Berlaku Satu Tahun

Mengetahui

Ka blud UPT Puskesmas Muara Beliti

JADWAL PENDAMPING RUJUKAN PUSKESMAS MUARA BELITI

TAHUN 2023
NO NAMA PENDAMPING RUJUK NO HP
AN
Minnggu P 1. Abdul roni 082307443484
ertama 2. Fatiamah Misamora,Am 082280016711
keb 082373135310

Minggu Ke 081373043244
dua 1. Widya aprilia A.keb 081373102525
2. Eva Kurnia Sari, Str,Ke 081272722973
b
Minggu Ke 1. listri jaiti ,S.Kep 085286640544
tiga 2. Fatiamah Misamora,Am 082373135310
keb 081373102525
3. Widya Aprilyani,Am.Keb
Minggu Ke 08137304324
empat 1. Widya Aprilyani,Am.Keb 081373102525
2. Eka Kurnia Sari, Str,Ke 081272722973
b
Nb :Pendamping Rujukan Ini Berlaku Satu Tahun

Mengetahui

Ka blud UPT

Puskesmas Muara Beliti

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BELITI
Jl. Lintas Sumatera Kel. Pasar Muara Beliti Kec. Muara Beliti Kab. Musi Rawas
Email : puskesmas.muarabeliti@gmail.com Kode Pos : 31661

PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS MONITORING PASIEN SELAMA

PROSES RUJUKAN

No. Jabatan Standar Kompetensi

1. Perawat a. Pendidikan minimal D3 Keperawatan

b. Pelatihan-pelatihan PPGD
c. Pengalaman kerja : 1 tahun
d. Keterampilan : Tindakan Gawat Darurat

2. Bidan a. Pendidikan minimal D3 Kebidanan.

b. Pelatihan-pelatihan :
1) APN
2) MTBS.
c. Pengalaman kerja : 1 tahun,
d. Keterampilan : Penanganan Bumil, Bufas.
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
NO DOKUMEN :
NO REVISI :
SOP
TANGGAL TERBIT :
HALAMAN : 1/3
BLUD UPT dr. Djannah prastuti
PUSKESMAS poedjhiarti
MUARA BELITI NIP. 198810252015022003

1.Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus dilakukan
sebelum pasien yang dalam kondisi gawat dikirim ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih lengkap
Sebagai pedoman persiapan pasien rujukan di Puskesmas Muara Beliti
2.Tujuan
SK Kepala UPT Puskesmas Muara Beliti No. 440/ /PKM- BLT/ 2023
3.Kebijakan Tentang kebijakan pelayanan klinis.

4.Referensi
5.Prosedur kerja 1.Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk
2. Petugas menyiapkan lembar inform consent

3.Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan keluarga

4.Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk dirujuk

5.Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani inform

consent

6.Petugas menandatangani inform consent yang telah ditandatangani

pasien dan keluarga

7.Petugas menyiapkan surat rujukan dan mempersiapakan kelengkapan

adminitratif bagi pasien umum atau adminitrasi pasien dengan jaminan
kesehatan sepertii kartu bpjs pasien atau surat keterangan dari Dinas
Sosial

8. Petugas memastikan kondisi pasien dalam keadaan stabil

9.Petugas memastikan alat-alat kesehatan yang terpasang pada pasien
dalam keadaan baik
10.Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat-obat yang diperlukan
dalam proses rujukan
11. Petugas menghubungi rumah sakit rujukan.
12.Petugas menghubungi petugas pendamping rujukan
13.Petugas menyiapkan ambulance
Petugas mengantarkan pasien
6.Diagram Alir -
-
7.Dokumen terkait -
8.Unit Terkait Semua Ruang rawat jalan yang melakukan pelayanan klinis
9.Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen :

DAFTAR No.Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

BLUD UPT dr. Djannah prastuti

PUSKESMAS poedjhiarti
MUARA BELITI NIP. 198810252015022003

Unit : ……………………………………………………………………

Nama Petugas : ……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk

2. Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent

3. Apakah Petugas menjelaskan isi inform consent kepada

pasien dan keluarga

4. Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa

setuju untuk dirujuk

5. Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga untuk

menandatangani inform consent

6. Apakah Petugas menandatangani inform consent yang

telah ditandatangani pasien dan keluarga

7. Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan dan

mempersiapakan kelengkapan adminitratif bagi pasien
umum atau adminitrasi pasien dengan jaminan kesehatan
sepertii kartu bpjs pasien atau surat keterangan dari
Dinas Sosial

8. Apakah Petugas memastikan kondisi pasien dalam

keadaan stabil

9. Apakah memastikan alat-alat kesehatan yang terpasang

pada pasien dalam keadaan baik

10. Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat-

obat yang diperlukan dalam proses rujukan

11. Apakah Petugas menghubungi rumah sakit rujukan.

 12. Apakah Petugas menghubungi petugas pendamping rujuk
an

14. Apakah Petugas menyiapkan ambulance

15. Apakah Petugas mengantarkan pasien

Jumlah

Impliance rate (CR) ........................%

Muara Beliti,........................2023

Pelaksana/Auditor
 AMBULANCE
SOP NO DOKUMEN :
NO REVISI :
TANGGAL TERBIT :
HALAMAN : 1/3
BLUD UPT dr. Djannah prastuti
PUSKESMAS poedjhiarti
MUARA BELITI NIP. 198810252015022003

1.Pengertian Ambulance adalah Kendaraan tranfortasi orang sakit atau cidera. Dari satu
tempat ketempat lainnya guna mendapatkan perawatan medis.
Sebagai pedoman ambulance di Puskesmas Muara Beliti
2.Tujuan
SK Kepala UPT Puskesmas Muara Beliti No. 440/ /PKM- BLT/ 2023
3.Kebijakan Tentang pelayanan klinis (mulai dari pendaftaran,pemulangan serta rujukan

4.Referensi
5.Prosedur kerja 1.Petugas mempersiapkan pasien yang akan dirujuk ke Rumah Sakit.
2.Petugas menjelaskan pada pasien dirujuk menggunakan Ambulance
3.Petugas menghubungi petugas Ambulance
4.Petugas memberikan penjelasan jika ya menggunakan Ambulance
dengan kriteria sebagai berikut apabila pasien tersebut merupakan pasien
umum
( dikenakan biaya sesuai tarif Puskesmas Muara Beliti yaitu sebesar Rp.
10.000,- / Kilometer).

5.Petugas Ambulance mengantar pasien ketempat pasien dirujuk.

6.Diagram Alir -
-
7.Dokumen terkait -
8.Unit Terkait Semua Ruang rawat jalan yang melakukan pelayanan klinis
9.Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
 AMBULANCE

No. Dokumen :

DAFTAR No.Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

BLUD UPT dr. Djannah prastuti

PUSKESMAS poedjhiarti
MUARA BELITI NIP. 198810252015022003

Unit : ……………………………………………………………………

Nama Petugas : ……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas mempersiapkan pasien yang akan dirujuk

ke Rumah Sakit.

2. Apakah Petugas menjelaskan pada pasien dirujuk

menggunakan Ambulance

3. Apakah Petugas menghubungi petugas Ambulance

4. ApakahPetugas memberikan penjelasan jika ya

menggunakan Ambulance dengan kriteria sebagai berikut
apabila pasien tersebut merupakan pasien umum

( dikenakan biaya sesuai tarif Puskesmas Muara Beliti

yaitu sebesar Rp. 10.000,- / Kilometer).

5. Apakah petugas Ambulance mengantar pasien ketempat

pasien dirujuk.

Jumlah
(CR) ...............%

Muara Beliti,........................ 2023

Pelaksana/Audit

TRANSPORTASI RUJUKAN
No. Dokumen :

SOP No.Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

dr. Djannah prastuti

PUSKESMAS
poedjhiarti
MUARA BELITI
NIP. 198810252015022003

1. Pengertian Transportasi rujukan adalah proses pemgangkutan pasien dari puskesmas

menuju tempat rujukan
2. Tujuan Sebagai pedoman untuk tranfortasi pasien yang dirujuk dari puskesmas
ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Muara Beliti No.440/ /PKM-BLT/2019 Tentang

kebijakan pelayanan klinis

4. Refresensi 1. PERMENKES Nomor 290/MENKES/PER/III/2008

 2. UU No. 29 Tahun 2004 pasal 45

5. Prosedur/ 1. Petugas menyiapkan pasien yang akan dirujuk termasuk inform

Langkah- concent dan surat rujukan
Langkah 2. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat yang diperlukan
selama proses rujukan
3. Petugas menghubungi sopir ambulance untuk menyiapkan
ambulance
4. Petugas menghubungi tempat tujuan rujukan bahwa kan mengirim
pasien
5. Petugas memastikan pasien dalam keadaan stabil
6. Petugas memindahkan pasien ke ambulance dan memperhatikan
safety pasien
7. Petugas mendampingi pasien menuju tempat rujukan
8. Selama perjalanan, petugas mengobservasi kondisi pasien
9. Petugas melakukan serah terima kepada petugas tempat rujukan, m
eliputi identitas, riwayat penyakit dan terapy yang telah diberikan.
6. Diagram Alir -

7. Unit Terkait Ruang Gawat Darurat, Ruang Rawat inap

TRANSPORTASI RUJUKAN
No. Dokumen :

DAFTAR T No.Revisi :
ILIK
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/ 1

dr. Djannah prastuti

PUSKESMAS
poedjhiarti
MUARA BELITI
NIP. 198810252015022003

Unit : ……………………………………………………………………

Nama Petugas : ……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas menyiapkan pasien yang akan dirujuk
termasuk inform concent dan surat rujukan

2. Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat yang

diperlukan selama proses rujukan

3. Apakah Petugas menghubungi sopir ambulance untuk

menyiapkan ambulance

4. Apakah Petugas menghubungi tempat tujuan rujukan

bahwa kan mengirim pasien

5. Apakah Petugas memastikan pasien dalam keadaan stabil

6. Apakah Petugas memindahkan pasien ke ambulance dan

memperhatikan safety pasien

7. Apakah Petugas mendampingi pasien menuju tempat

rujukan

8. Apakah perjalanan, petugas mengobservasi kondisi pasien

9. Apakah petugas melakukan serah terima kepada petugas t

empat rujukan, meliputi identitas, riwayat penyakit dan ter
apy yang telah diberikan.

Jumlah

Muara Beliti,........................ 2023

Pelaksana/Auditor
 RUJUKAN EMERGENCY
NO DOKUMEN :
NO REVISI :
SOP
TANGGAL TERBIT :
HALAMAN : 1/3
BLUD UPT dr. Djannah prastuti
PUSKESMAS poedjhiarti
MUARA BELITI NIP. 198810252015022003

1.Pengertian Rujukan pasien emergency adalah suatu proses penanganan pasien gawat dan d
arurat dengan mengirimkan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi karena pasien tidak mampu ditangani di fasilitas kesehatan saat ini
dengan memperhatikan ketentuan yang berlaku yaitu dengan menstabilkan
 pasien terlebih dahulu.
Sebagai pedoman rujukan emergency di Puskesmas Muara Beliti.
2.Tujuan
Surat Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Muara Beliti Nomor : 440
3.Kebijakan / /PKM-BLT /2023 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis

4.Referensi
5.Prosedur kerja 1. Petugas Ruang Gawat Darurat menerima pasien
2. Petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS).
3. Petugas memeriksa vital sign pasien
4. Petugas menemukan tanda tanda kegawatan dan pasien harus dirujuk
5. Petugas menyampaikan tentang kondisi pasien kepada keluarga pasien dan
menyampaikan kalau pasien perlu dirujuk ke rumah sakit karena kondisi
pasien yang gawat darurat dan perlu penanganan segera
6. Dokter memberian advice kepada petugas Ruang Gawat Darurat untuk
menstabilkan pasien dengan advice pemberian obat - obatan emergency
dahulu ataupun alat bantu pernafasan dan pemberian cairan infus
7. Petugas memberikan form informed consent untuk ditanda tangani
keluarga pasien tentang persetujuan rujuk dan dilakukan tindakan medis
8. Petugas membuatkan surat rujukan
9. Petugas memberitahu / menghubungi petugas pendamping rujukan dan
petugas / sopir ambulance.
10. Petugas Ruang Gawat Darurat menelepon Rumah Sakit rujukan
menanyakan apakah ada fasilitas untuk pasien tersebut untuk dikirim ke
Rumah Sakit tersebut.
11. Petugas Ruang Gawat Darurat dengan membawa perlengkapan emergency
merujuk pasien dengan ambulance ke Rumah Sakit rujukan
12. Petugas melakukan monitoring kepada pasien selama dalam perjalanan ruj
ukan

6.Diagram Alir -
-
7.Dokumen terkait -
8.Unit Terkait Semua Ruang rawat jalan yang melakukan pelayanan klinis
9.Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
 RUJUKAN EMERGENCY

No. Dokumen : 440//PKM-

BLT/
DAFTAR T
ILIK No.Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

dr. Djannah prastuti

BLUD UPT
poedjhiarti
PUSKESMAS
NIP. 198810252015022003
MUARA BELITI

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas Ruang Gawat Darurat menerima pasien

2. Apakah Petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS).

3. Apakah Petugas memeriksa vital sign pasien

4. Apakah Petugas menemukan tanda tanda kegawatan dan p

asien harus dirujuk
5. Apakah Petugas menyampaikan tentang kondisi pasien
kepada keluarga pasien dan menyampaikan kalau pasien perlu
dirujuk ke rumah sakit karena kondisi pasien yang gawat,
perlu penanganan segera

6. Apakah Dokter memberian advice kepada petugas Ruang

Gawat Darurat untuk menstabilkan pasien dengan advice
pemberian obat - obatan emergency dahulu ataupun alat
bantu pernafasan dan pemberian cairan infus

7 Apakah Petugas memberikan form informed consent untuk

ditanda tangani keluarga pasien tentang persetujuan rujuk dan
dilakukan tindakan medis

8 Apakah Petugas membuatkan surat rujukan

9 Apakah Petugas memberitahu / menghubungi petugas penda

mping rujukan dan petugas / sopir ambulance.

10 Apakah Petugas Ruang Gawat Darurat menelepon Rumah

Sakit rujukan menanyakan apakah ada tempat kosong untuk
pasien tersebut untuk dikirim ke Rumah Sakit tersebut.

11 Apakah Petugas Ruang Gawat Darurat dengan membawa

perlengkapan emergency merujuk pasien dengan ambulance
ke Rumah Sakit rujukan

12 Apakah Petugas melakukan monitoring kepada pasien selama

dalam perjalanan rujukan

Jumlah
Impliance rate (CR) ........................%

Muara Beliti,...................2023
Pelaksana/Auditor