PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT

JALAN

No. Dokumen :
SOP

No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman :

Puskesmas TB.Wahyu Rahayu

Campakamulya NIP.19700504 199003 1 003
1. Pengertian Berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas,
pemeriksaan, pengobatan, tindaan medis lain pada sarana pelayanan
kesehatan untuk rawat jalan dan rawat inap.

2. Tujuan Agar semua data pasien rawat jalan tercatat secara lengkap dan benar serta
dapat memberikan informasi yang jelas, akurat dan dapat dipertanggung
jawabkan.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Campakamulya

4. Referensi Undang-Undang No.209/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis

5. Prosedur/ 1. Untuk pasien baru akan mendapatkan nomor rekam yang digunakan
Langkah – selama-lamanya.
2. Pasien lama yang berkunjung kembali untuk berobat disiapkan
langkah
berkas rekam medisnya melalui pencarian di rak penyimpanan di
ruang rekam medis
3. Petugas rekam medis mencatat tanggal dan poliklinik yang dituju
pada lembar rekam medis.
4. Petugas rekam medis mengantar berkas rekam medis kepoliklinik
yang dituju dan perawat menulis anamnesa serta tanda tanda vital
pasien
5. Berkas rekam medis diserahkan pada dokter untuk diisi semua
tindakan, terapi dan intruksi yang diberikan kepada pasien.
6. Dokter membubuhkan tandatangan pada kolom yang disediakan.
Berkas rekam medis yang telah selesai digunakan untuk
pelayanan dikembalikan ke bagian pendaftaran untuk disimpan
kembali.
6. Diagram Alir -

7. Unit terkait Semua unit terkait

8. Dokumen Rekam medis pasien

terkait
9. Rekam
historis No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
 PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
No. Kode : /PKM/DT/ /2022
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

PUSKESMAS
CAMPAKAMULYA

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :…………………………………………………………………...
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………..
Kegiatan Ya Tidak TB.
a. Apakah petugas memberikan no baru kepada pasien yang
baru pertama kali berobat
b. Apakah petugas menyiapkan berkas rekam medis pasien
lama jika berkunjung kembali
c. Apakah petugas mencatat tanggal dan poliklinik yang dituju
oleh pasien di lembar rekam medis
d. Apakah petugas mengantarkan berkas rekam medis ke
poliklinik yang dituju
e. Apakah petugas menyerahkan berkas rekam medis kepada
dokter untuk di isi semua tindakan, terapi dan induksi yang
diberikan kepada pasien
f. Apakah dokter membubuhkan tandatangan pada kolom
yang di sediakan di rekam medis yang telah selesai
digunakan

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(............................)