PROSEDUR RUJUKAN PASIEN

EMERGENCY
: SOP/ 862
No. Dokumen /UKP/
427.35.23/2016
SOP No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3

Puskesmas dr.Tanti Umiyati

NIP: 19710503 200501
Jatiroto 2009

1.Pengertian Prosedur rujukan pasien emergency adalah pelimpahan

wewenang dan tanggungjawab atas kasus penyakit atau masalah
kesehatan yang diselenggarakan secara timbal balik, baik secara
vertical dalam arti dari satu strata sarana pelayanan kesehatan ke
strata sarana pelayanan kesehatan lainnya, maupun secara
horizontal dalam arti antar strata sarana pelayanan kesehatan
yang sama.
2.Tujuan Sebagai acuan petugas dalam merujuk penderita.
3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 445 / 267 / 427.35.23 /
2016 tentang rujukan pasien rawat jalan, emergency dan rawat
inap di Puskesmas Jatiroto

4.Referensi PMK No. 5 Tahun 2014 tentang panduan praktek klinis bagi
dokter di fasilitas pelayanan kesehatan primer.
5.Prosedur 1. Alat:
1. Komputer.
2. Bahan:
1.ATK;
2.Surat rujukan;
3.Rekam medis;
4.Lembar persetujuan.

6.Langkah-langkah 1. Petugas menjelaskan kepada pasien dan keluarga alasan

mengapa pasien harus dirujuk;
2. petugas menginformasikan kepada keluarga pasien tentang
kondisi pasien yang sebenarnya;
3. petugas menginformasikan bahwa pasien harus dirujuk;
4. petugas menjelaskan tentang resiko jika keluarga pasien
menolak untuk dirujuk ;
5. petugas meminta keluarga pasien mengisi lembar persetujuan
penolakan rujukan;
6. petugas terlebih dahulu menstabilkan penderita sesuai dengan
kemampuan puskesmas, sebelum dirujuk kepelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi;
7. petugas membuat surat rujukan ke rumah sakit yang dituju;
8. petugas menghubungi rumah sakit / tempat rujukan dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima
rujukan;
9. petugas menghubungi sopir ambulan puskesmas;

1/3
 10.petugas mengantar pasien ke rumah sakit menggunakan
ambulan dan membawa surat rujukan;
11. petugas menjaga keamanan selama perjalanan pasien dan
siap menolong bila diperlukan pertolongan kegawatdaruratan;
12.petugas menulis kondisi pasien di lembar observasi;
13.petugas memberitahu keluarga pasien untuk menyelesaikan
administrasi.
7. Bagan Alir

8. Hal-hal yang perlu

di perhatikan
9. Unit Terkait 1. UGD;
2. Ruang bersalin;
3. Ambulan.

10. Dokumen Terkait 1. Rekam medis;

2. Register;
3. Surat Rujukan.

1/2
11. Rekaman Historis Yang Isi Tanggal mulai
No
Perubahan dirubah Perubahan diberlakukan

2/2
 PROSEDUR RUJUKAN PASIEN EMERGENCY
: DT/ 862 /UKP/
No. Kode
427.35.23/2016
Terbitan :
Daftar
No. Revisi :
Tilik Tanggal Mulai Berlaku :
Halaman : 1/2
Puskesmas
Jatiroto

Unit : .........................................................

Nama Petugas : .........................................................

Tanggal Pelaksanaan : ........................................................

No Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas menjelaskan kepada pasien dan

keluarga alasan mengapa pasien harus dirujuk ?

2 Apakah petugas menginformasikan kepada

keluarga pasien tentang kondisi pasien yang
sebenarnya ?

3 Apakah petugas menginformasikan bahwa pasien

harus dirujuk ?

4 Apakah petugas menjelaskan tentang resiko jika

keluarga pasien menolak untuk dirujuk ?

5 Apakah petugas meminta keluarga pasien mengisi

lembar persetujuan penolakan rujukan ?

6 Apakah petugas terlebih dahulu menstabilkan

penderita sesuai dengan kemampuan Puskesmas,
sebelum dirujuk kepelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi ?

7 Apakah petugas membuat surat rujukan ke Rumah

Sakit yang dituju ?

8 Apakah petugas menghubungi rumah sakit /

tempat rujukan dan memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima rujukan ?

1/2
 9 Apakah petugas menghubungi petugas
Ambulance Puskesmas ?

10 Apakah petugas mengantar pasien ke rumah sakit

menggunakan ambulans dan membawa surat
rujukan ?
11 Apakah petugas menjaga keamanan selama
perjalanan pasien dan siap menolong bila
diperlukan pertolongan kegawatdaruratan ?

12 Apakah petugas menulis kondisi pasien di lembar

observasi ?

13 Apakah petugas memberitahu keluarga pasien

untuk menyelesaikan administrasi ?

Jumlah

CR : ....................................................%

Auditie Pelaksana Auditor

(......................................) (.........................................)

2/2