RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/UKP.010-TP/2018

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 19/3/2018
Halaman : 1/3
Puskesmas Ditetapkan oleh
Kecamatan drg. Florida M. Sitinjak
Tanjung priok 197202072000122001

1. Pengertian Rujukan adalah penyerahan tanggung jawab dari satu fasilitas pelayanan
kesehatan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lain. Rujukan dilakukan
pada kasus yang tergolong membutuhkan penanganan spesialistik
dan/atau yang berisiko tinggi, serta keterbatasan fasilitas maupun sumber
daya manusia.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah pemberian pelayanan

sesuai kebutuhan pasien ke pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
dikarenakan keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang
bersifat sementara atau menetap.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Kecamatan Tanjung priok Nomor 18 Tahun 2018

tentang Pelayanan Klinis

4. Referensi 1. KMK No HK.02.02/MENKES/390/2014 tentang Pedoman Penetapan

Rumah Sakit Rujukan Nasional
2. PMK no 28 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN
3. PMK No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
4. PMK No. 1 tahun 2012 tentang sistem rujukan pelayanan kesehatan
perorangan
5. PMK No. 416/Menkes/II/2011 tentang kriteria BPJS mengenai kasus
gawat darurat

5. Prosedur/ 1. Petugas menyiapkan alat dan bahan :

Langkah- 1.1 Alat
langkah 1.1.1 Ambulance
1.1.2 Telepon
1.1.3 Peralatan kegawatan
1.1.4 Komputer
1.1.5 ATK
1.2 Bahan
1.2.1 Rekam Medis
 1.2.2 Informed Consent
1.2.3 Formulir rujukan eksternal
2. Petugas yang melaksanakan :
2.1 Dokter
2.2 Perawat
2.3 Bidan
3. Langkah-langkah :
3.1 Pasien Rawat Jalan
3.1.1 Petugas memberikan pelayanan medis sesuai prosedur
3.1.2 Petugas memberikan informasi tentang rujukan dan alasan di
rujuk kepada keluarga pasien
3.1.3 Petugas membuat rujukan sesuai status kepesertaan pasien
apabila dibutuhkan penanganan spesialistik
3.1.4 Petugas menulis di formulir Rujukan eksternal jika pasien
tidak memiliki kartu BPJS atau di formulir rujukan BPJS jika
pasien memiliki kartu BPJS ke fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat lanjut
3.1.5 Petugas mendokumentasikan proses rujukan di rekam medis
pasien.

3.2 Pasien Gawat Darurat

3.1.1 Petugas melakukan triase (SOP Triase)
3.1.2 Petugas melakukan stabilisasi sesuai SOP klinis dan
memantau tanda-tanda vital
3.1.3 Petugas memberikan informasi rujukan, berupa : alasan
dirujuk, kebutuhan sarana yang memadai di tempat rujukan,
serta kemungkinan waktu akan dilakukan rujukan, kepada
keluarga pasien jika kondisi pasien memerlukan penanganan
spesialistik
3.1.4 Petugas membuat informed consent yang ditandatangani
oleh petugas, pasien dan/atau keluarga pasien, serta saksi
3.1.5 Dokter menyiapkan surat rujukan disertai resume medis yang
berisi kondisi pasien, prosedur, tindakan yang telah
dilakukan, serta kebutuhan pasien akan tindak lanjut
3.1.6 Petugas menelpon RS tujuan rujukan dan driver ambulance
3.1.7 Perawat/bidan menyiapkan alat kesehatan dan obat-obatan
yang diperlukan dalam perjalanan ke RS (bila ada)
3.1.8 Perawat/bidan memastikan ambulance sudah siap
3.1.9 Perawat/bidan mendampingi pasien sesuai kompetensinya
3.1.10 Perawat/bidan memonitoring kondisi pasien selama proses
rujukan
3.1.11 Perawat/bidan mencatat kondisi terakhir pasien dan
membuat serah terima pasien dengan RS lalu meminta
tanda tangan RS di buku serah terima pasien
 3.1.12 Petugas mendokumentasikan semua proses rujukan di
rekam medis pasien

6. Diagram Alir -

7. Hal-hal -
yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Semua unit pelayanan

9. Dokumen 1. Rekam medis

terkait 2. Formulir rujukan eksternal
3. Lembar rujukan BPJS
4. Lembar resume medis
5. Buku ekspedisi
6. SOP Triase
7. Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran (Informed
consent)

10. Rekaman Tanggal

historis No. Yang diubah Isi Perubahan mulai
perubahan diberlakukan
 RUJUKAN
/ No. Dokumen : DT/UKP.010-TP/2018

DAFTAR No. Revisi : 01

TILIK Tanggal Terbit : 19/3/2018

Halaman : 1/2
Puskesmas Ditetapkan oleh
Kecamatan drg. Florida M. Sitinjak
Tanjung priok 197202072000122001

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Pasien Rawat Jalan
1 Apakah petugas memberikan pelayananan medis
sesuai prosedur?
2 Apakah petugas memberikan informasi tentang rujukan
dan alasan di rujuk kepada keluarga pasien?
3 Apakah petugas membuat rujukan sesuai status
kepesertaan pasien apabila dibutuhkan penanganan
spesialistik?
4 Apakah petugas menulis di formulir Rujukan eksternal
jika pasien tidak memiliki kartu BPJS atau di formulir
rujukan BPJS jika pasien memiliki kartu BPJS ke
fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut?
5 Apakah petugas mendokumentasikan proses rujukan di
rekam medis pasien?
Pasien Gawat Darurat

1 Apakah petugas melakukan triase (SOP Triase)?

2 Apakah petugas melakukan stabilisasi sesuai SOP
klinis dan memantau tanda-tanda vital?
3 Apakah petugas memberikan informasi rujukan berupa :
alasan dirujuk, kebutuhan sarana yang memadai di
tempat rujukan, serta kemungkinan waktu akan
dilakukan rujukan, kepada keluarga pasien jika kondisi
pasien memerlukan penanganan spesialistik?
4 Apakah petugas membuat informed consent yang
ditandatangani oleh petugas, pasien dan/atau keluarga
pasien, serta saksi?
5 Apakah dokter menyiapkan surat rujukan disertai
resume medis yang berisi kondisi pasien, prosedur,
tindakan yang telah dilakukan, serta kebutuhan pasien
akan tindak lanjut?
 6 Apakah petugas menelpon RS tujuan rujukan dan driver
ambulance?
7 Apakah perawat/bidan menyiapkan alat kesehatan dan
obat-obatan yang diperlukan dalam perjalanan ke RS
(bila ada)?
8 Apakah perawat/bidan memastikan ambulance sudah
siap?
9 Apakah perawat/bidan mendampingi pasien sesuai
kompetensinya?
10 Apakah perawat/bidan memonitoring kondisi pasien
selama proses rujukan?
11 Apakah perawat/bidan mencatat kondisi terakhir pasien
dan membuat serah terima pasien dengan RS lalu
meminta tanda tangan RS di buku serah terima pasien?
12 Apakah petugas mendokumentasikan semua proses
rujukan di rekam medis pasien?

Jakarta .....................................................
Pelaksana / Auditor

(.....................................................)

Unit / Program : ……………………………………………………………………………..

Nama Auditor : ……………………………………………………………………………..
Tanggal Audit : ……………………………………………………………………………..