RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

No.Dokumen 134/SOP/UKP-VII/2018
No. Revisi 01
SOP Tanggal Terbit 5 Desember 2018
Halaman 1/2
UPTD Puskesmas drg.Hj. Retno Widowati
Watubelah NIP.19661025 200112 2 001

1. Pengertian Rujukan pasien emergensi adalah suatu tata cara melakukan rujukan ke
fasilitas pelayanan yang lebih memadai terhadap pasien yang menderita
penyakit / cedera yang menimbulkan kecacatan permanen dan mengancam
nyawa pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah melaksanakan rujukan
pasien emergensi di UPTD Puskesmas Watubelah
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 440/011/C-SK/pkmwtb/VII/11/2018
tentang Pelayanan Klinis Di UPTD Puskesmas Watubelah
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2016 tentang Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu
5. Prosedur a. Persiapan Alat dan Bahan
Form RM, Register Pelayanan Ruang Tindakan
Resusitasi set, Minor Surgery Set, peralatan dan obat – obatan gawat
darurat lainnya
b. Petugas Yang Melaksanakan
Dokter, Perawat, Bidan
c. Langkah-Langkah
1. Petugas layanan klinis menerima pasien
2. Petugas layanan klinis melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang jika diperlukan untuk menentukan
diagnosa
3. Petugas layanan klinis memberikan tindakan pra rujukan untuk
pasien yang harus dirujuk termasuk proses stabilisasi sebelum di
rujuk
4. Petugas memberikan informasi rujukan, alasan rujukan, sarana
yang di tuju dan kapan harus di lakukan
5. Petugas layanan klinis melakukan persetujuan rujukan
6. Petugas layanan klinis menjalin komunikasi dengan tempat tujuan
rujukan sebelumnya, dengan memastikan kesiapan tempat rujukan
7. Petugas layanan klinis membuat surat rujukan yang terisi resume
pasien yang memuat kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang di
lakukan dan kebutuhan akan tindak lanjut
8. Petugas layanan klinis mencatat direkam medis dan register
9. Petugas layanan klinis melakukan monitoring kondisi pasien selama
rujukan dan mencatat dalam form monitoring rujukan.
10. Petugas layanan klinis melakukan serah terima pasien dengan
pihak rumah sakit
11. Petugas layanan klinis kembali kepuskesmas saat pasien telah
diterima rumah sakit
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait Ruang Tindakan, PONED
8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai

diberlakukan
1 Tata Naskah Sesuai SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten 5 Desember 2018
Cirebon No. 440/253/Sekret, tahun 2018 tentang Tata
Naskah di Lingkungan Dinkes Kabupaten Cirebon
2 Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah 5 Desember 2018
melaksanakan rujukan pasien emergensi di UPTD
Puskesmas Watubelah
3 Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 5 Desember 2018
440/011/C-SK/pkmwtb/VII/11/2018 tentang Pelayanan
Klinis Di UPTD Puskesmas Watubelah
4 Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 5 Desember 2018
Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2016
tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat
Terpadu
5 Prosedur Menambahkan persiapan alat bahan, keterangan 5 Desember 2018
petugas yang mengerjakan
Mengubah petugas menjadi petugas layanan klinis
 RUJUKAN PASIEN EMERGENSI
No Dokumen /SOP/UKP-VII/2018
DAFTAR No Revisi 01
TILIK Tanggal Terbit 3 Desember 2018
Halaman 1/1

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas layanan klinis menerima pasien
2. Apakah Petugas layanan klinis melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang jika diperlukan untuk menentukan
diagnosa
3. Apakah Petugas layanan klinis memberikan tindakan pra rujukan untuk
pasien yang harus dirujuk termasuk proses stabilisasi sebelum
di rujuk
4. Apakah Petugas layanan klinis melakukan persetujuan rujukan
5 Apakah Petugas layanan klinis menanyakan kepada pasien atau
keluarga, unit pelayanan tujuan rujukan
6 Apakah Petugas layanan klinis menjalin komunikasi dengan tempat
tujuan rujukan sebelumnya, dengan memastikan kesiapan
tempat rujukan
7 Apakah Petugas layanan klinis membuat surat rujukan yang terisi
resume pasien
8 Apakah Petugas layanan klinis mencatat direkam medis dan register
9 Apakah Petugas layanan klinis membuat lembar monitoring selama
rujukan

Compliance rate (CR) = 100%