RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

No.Dokumen 134/SOP/UKP-VII/2018
No. Revisi 01
SOP Tanggal Terbit 5 Desember 2018
Halaman 1/2
UPTD Puskesmas drg.Hj. Retno Widowati
Watubelah NIP.19661025 200112 2 001

1. Pengertian Rujukan pasien emergensi adalah suatu tata cara melakukan rujukan ke
fasilitas pelayanan yang lebih memadai terhadap pasien yang menderita
penyakit / cedera yang menimbulkan kecacatan permanen dan mengancam
nyawa pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah melaksanakan rujukan
pasien emergensi di UPTD Puskesmas Watubelah
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 440/011/C-SK/pkmwtb/VII/11/2018
tentang Pelayanan Klinis Di UPTD Puskesmas Watubelah
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2016 Tentang Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 Tahun 2018 Tentang Pelayanan
KegawatDaruratan
5. Prosedur a. Persiapan Alat dan Bahan
Form RM, Register Pelayanan Ruang Tindakan
Resusitasi set, Minor Surgery Set, peralatan dan obat – obatan gawat
darurat lainnya
b. Petugas Yang Melaksanakan
Dokter, Perawat, Bidan
c. Langkah-Langkah
1. Petugas layanan klinis menerima pasien
2. Petugas layanan klinis melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang jika diperlukan untuk menentukan
diagnosa
3. Petugas layanan klinis memberikan informasi kepada pasien
mengenai rencana rujukan
4. Petugas layanan klinis menjelaskan alasan pasien dirujuk dan
meminta persetujuan keluarga (informed consent)
5. Petugas layanan klinis memberikan tindakan pra rujukan untuk
pasien yang harus dirujuk termasuk proses stabilisasi sebelum di
rujuk
6. Petugas layanan klinis menanyakan kepada pasien atau keluarga,
unit pelayanan tujuan rujukan
7. Petugas layanan klinis menjalin komunikasi dengan tempat tujuan
rujukan sebelumnya, dengan memastikan kesiapan tempat rujukan
8. Petugas layanan klinis membuat surat rujukan yang terisi resume
pasien
9. Petugas layanan klinis mencatat direkam medis dan register
10. Petugas layanan klinis membuat lembar monitoring selama rujukan
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait Ruang Tindakan, PONED
8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai

diberlakukan
1 Tata Naskah Sesuai SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten 5 Desember 2018
Cirebon No. 440/253/Sekret, tahun 2018 tentang Tata
Naskah di Lingkungan Dinkes Kabupaten Cirebon
2 Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah 5 Desember 2018
melaksanakan rujukan pasien emergensi di UPTD
Puskesmas Watubelah
3 Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 5 Desember 2018
440/011/C-SK/pkmwtb/VII/11/2018 tentang Pelayanan
Klinis Di UPTD Puskesmas Watubelah
4 Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 5 Desember 2018
Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2016
tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat
Terpadu
5 Prosedur Menambahkan persiapan alat bahan, keterangan 5 Desember 2018
petugas yang mengerjakan
Mengubah petugas menjadi petugas layanan klinis
 RUJUKAN PASIEN EMERGENSI
No Dokumen /SOP/UKP-VII/2018
DAFTAR No Revisi 01
TILIK Tanggal Terbit 3 Desember 2018
Halaman 1/1

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas layanan klinis menerima pasien
2. Apakah Petugas layanan klinis melakukan anamnesa, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang jika diperlukan untuk
menentukan diagnosa
3. Apakah Petugas layanan klinis memberikan informasi kepada pasien
mengenai rencana rujukan
4. Apakah Petugas layanan klinis menjelaskan alasan pasien dirujuk
dan meminta persetujuan keluarga (informed consent)
5 Apakah Petugas layanan klinis memberikan tindakan pra rujukan
untuk pasien yang harus dirujuk termasuk proses stabilisasi
sebelum di rujuk
6 Apakah Petugas layanan klinis menanyakan kepada pasien atau
keluarga, unit pelayanan tujuan rujukan
7 Apakah Petugas layanan klinis menjalin komunikasi dengan tempat
tujuan rujukan sebelumnya, dengan memastikan kesiapan
tempat rujukan
8 Apakah Petugas layanan klinis membuat surat rujukan yang terisi
resume pasien
9 Apakah Petugas layanan klinis mencatat direkam medis dan register

10 Apakah Petugas layanan klinis membuat lembar monitoring selama

rujukan

Compliance rate (CR) = 100%