PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUBELAH
Jalan TangkilGede No. 05

Telp . 082121408165 email : pkm.watubelah@cirebonkab.go.id

Sumber-45611

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT

Nomor : 800/216/PKMWTB/V/2023

Pada hari ini Rabut,Tanggal Sepuluh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : drg. Hj Retno Widowati

NIP : 19661025 200112 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumbon

2. Nama : apt. Dwiyanthi Oktaviani, S.Farm

NIP :-
Jabatan :Apoteker UPTD Puskesmas Watubelah

Dengan ini telah melakukan penarikan Vaksin Covid 19 yang tidak memenuhi syarat kemudian
diserahkan ke Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon.
Dengan Obat obatan sebagai berikut :

N SUMBER
NAMA OBAT SATUAN JML HARGA TOTAL NO BACH ED
O DANA
1 Vaksin Sinovac Vial 15 202111235F 22-05-2022 Program
2 Vaksin Pfizer Vial 14 PCB0011 06-2022 Program
3 Vaksin Pfizer Vial 22 FN1431 06-2022 Program
4
Total Harga

Dilakukan penarikan dikarenakan terdapat surat edaran untuk melakukan penarikan

obat tersebut.
Demikian berita acara ini kami buat,disampaikan dengan hormat untuk menjadi
maklum dan digunakan seperlunya.

Watubelah, 10 Mei 2023

Kepala UPTD Puskesmas Watubelah

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pengelola Gudang Farmasi Dinas Pengelola Obat Puskesmas
Kesehatan Kabupaten Cirebon Watubelah

Diana Lesta apt. Dwiyanthi Oktaviani S.Farm

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Plumbon KM.12 Kecamatan Plumbon
Telp. (0231)321632 Email : puskesmasplumbon2@gmail.com
Plumbon 45155

BERITA ACARA
OBAT & BMHP KADALUARSA / RUSAK
Nomor : 441/ 1513 /PKMPLB/2022

Pada hari ini Senin,Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua,kami yang bertanda tangan dibawah ini :

3. Nama : dr.Atih Andriyantie Fauzi

NIP : 19781204 200701 2 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumbon

4. Nama : apt. Dini Melia Utami, S.Farm

NIP :
Jabatan : Apoteker UPTD Puskesmas Plumbon

Dengan ini telah melakukan serah terima Obat dan BMHP yang sudah kadaluarsa /
rusak,sebagaimana daftar terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 1 (satu) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pengelola Gudang Farmasi Dinas Kepala UPTD Puskesmas
Kesehatan Kabupaten Cirebon Plumbon

dr.Atih Andriyantie Fauzi

NIP. 19781204 200701 2 007
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENYERAHAN OBAT & BMHP KADALUARSA/RUSAK

PUSKESMAS : PLUMBON

TAHUN : MEI 2022

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN ED
DAU PROGRAM BUFFER STOK LAINNYA
1 Vaksin Sinovac Vial 19 -04-2022 277
2
3
4

Mengetahui Plumbon,23 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Plumbon Pengelola Obat Puskesmas

dr.Atih Andriyantie Fauzi apt. Dini Melia Utami, S.Farm

NIP. 19781204 200701 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Plumbon KM.12 Kecamatan Plumbon
Telp. (0231)321632 Email : puskesmasplumbon2@gmail.com
Plumbon 45155

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT

Nomor : 441/ 0213 /PKMPLB/2022

Pada hari ini Rabu,Tanggal Sembilan Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr.Atih Andriyantie Fauzi

NIP : 19781204 200701 2 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumbon

2. Nama : apt. Dini Melia Utami, S.Farm

NIP :-
Jabatan :Apoteker UPTD Puskesmas Plumbon

Dengan ini telah melakukan serah terima pengembalian Vaksin Pfizer yang tidak memenuhi
syarat pada bulan Januari 2022, sebagaimana daftar terlampir kemudian diserahkan ke Gudang
Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon.

N SUMBER
NAMA OBAT SATUAN ED JML HARGA TOTAL BATCH KET
O DANA

1 Vaksin Pfizer Vial 18-01-22 46 Rp.211.282 Rp.9.718.972,- Program FM4289 ED

Demikian berita acara ini kami buat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak
1(satu) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Plumbon, 19 Januari 2022
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Plumbon

dr.Atih Andriyantie Fauzi

NIP.19781204 200701 2 007

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

Petugas penerima pengembalian Vaksin Pengelola Obat UPTD Puskesmas Plumbon

Giok Ismawati apt. Dini Melia Utami, S.Farm

NIP.19851213 200701 2 001 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Plumbon KM.12 Kecamatan Plumbon
Telp. (0231)321632 Email : puskesmasplumbon2@gmail.com
Plumbon 45155

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT

Nomor : 441/ /PKMPLB/2022

Pada hari ini Selasa,Tanggal Dua Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr.Atih Andriyantie Fauzi

NIP : 19781204 200701 2 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumbon

2. Nama : Ijah Hadijah.S.Kep.,Ners

NIP : 19631112 198401 2 001
Jabatan :Koordinator Imunisasi UPTD Puskesmas Plumbon

Dengan ini telah melakukan serah terima Vaksin Coronavac untuk diberikan pada Puskesmas
Plered pada bulan Maret 2021,sebagaimana daftar terlampir .

J
N SATU SUMBER
NAMA OBAT ED M HARGA TOTAL BATCH KET
O AN DANA
L
1 Vaksin Coronavac Vial 02.02.23 1 Rp.211.282 Rp.211.282 Program 202011044 Satu vial ( 0,5
ml )

Demikian berita acara ini kami buat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak
1(satu) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Plumbon,02 Maret 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Plumbon

dr.Atih Andriyantie Fauzi

NIP.19781204 200701 2 007

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

Petugas penerima Vaksin Koordinator Imunisasi

Tumi Arsih Ijah Hadijah,S.Kep.,Ners

NIP.19790603 200801 2 008 NIP. 19631112 198401 2 001