PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIPANAS
Jl. Raya Gajrug – Muncang Km. 1 Telp (0252) 204424 Kode Pos 42372
Email: puskesmasdtpcipanas@gmail.com

Cipanas, 20 April 2022

Nomor : 445/275/PKM-CPS/IV/2021
Lamp. :-
Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan
a.n Aan Yuliana,Amd.Farm

Yth.Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Lebak

Jl.Multatuli N0.05 Rangkasbitung

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Aan Yuliana,Amd.Farm
NIP : 198407012019032006
Jabatan : Asisten Apoteker
Alamat : Kp.Pasir Manggu RT.04 RW.01 Desa Haur Gajrug
Kec.Cipanas Kab.Lebak-Banten
Dengan ini mengajukan permohonan cuti melahirkan selama 90 ( Sembilan
puluh ) Hari terhitung Mulai tanggal 04 Agustus 2021 sd tanggal 03
November 2021
Selama cuti saya ada di kec.Cipanas
Demikian surat permohonan cuti melahirkan ini saya buat, atas pertimbangan
Bapak saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Yang Mengajukan Cuti

Kepala UPTD Puskesmas
Rawat Inap Cipanas

Hj.Ucu Yoanah,S.ST Aan Yuliana,Amd.farm

NIP.197002191989032003 NIP. 198407012018032006