Anda di halaman 1dari 1

DOKUMENTASI KONSELING

UPTD PUSKESMAS WATUBELAH KABUPATEN CIREBON

Nomor Rekam Medik


Nama Pasien
Tanggal Lahir
Alamat /No. Telp

Riwayat Alergi

Tanggal Konseling
Nama Dokter dan Asal Pasien
Nama Obat dan Aturan Pakai

Pemahaman Pasien / Keluarga Pasien


( B / C / K)
Materi Konseling

*B : BAIK, C: CUKUP, K : KURANG

Pasien / Keluarga Pasien Apoteker

Anda mungkin juga menyukai