RUJUKAN EKSTERNAL

No.Dokumen :
SOP/ RI/ 35/ II/ 17
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit:
9 Februari 2017
Halaman :1/3

UPTD
Agus Setijorini, SKM
PUSKESMAS
NIP.197108131997032006
KRADENAN I
1. Pengertian Rujukan eksternal adalah pelimpahan tanggung jawab atas
suatu masalah medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan
kesehatan lain yang lebih mampu

2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penerapan langkah-langkah

rujukan eksternal
3. Kebijakan
4. Referensi

5. Langkah- Rujukan eksternal di tingkat Puskesmas Kradenan I dapat

langkah dilakukan dengan :
1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam
medis, jika ada ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran
3. Petugas melakukan pemeriksaan tanda vital
4. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital
dalam form rekam medis
5. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
6. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien
dikirim ke penunjang diagnostik (laboratorium)
7. Petugas menegakkan diagnosa
8. Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan
tindakan medis
9. Apabila pasien memerlukan obat, petugas memberikan
resep
10.Apabila perlu dirujuk, petugas membuat surat rujukan
ke RSUD sesuai dengan penanganan tindak lanjut

1/3
 pasien
11. Petugas mengisi blangko rujukan sesuai dengan identitas
pasien apakah peserta Jamkesmas/ Askes / Umum
12. Apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS / ASKES
ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang sudah ada MOU
dengan Pemkab Grobogan
13. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun
14. Petugas mencatat ke dalam buku rujukan
15. Petugas meminta tanda tangan surat rujukan kepada
Dokter Puskesmas
16. Dokter Puskesmas menandatangani surat rujukan
17. Petugas memberi nomor surat rujukan
18. Petugas membubuhkan cap Puskesmas
19. Petugas memasukkan surat rujukan ke dalam amplop
20.Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien
atau keluarga pasien
21. Apabila pasien/ keluarga menolak dirujuk setelah diberi
penjelasan, petugas meminta kepada pasien/ keluarga
untuk menandatangani pernyataan penolakan
6. Bagan alir
7. Unit terkait Pendaftaran, IGD, Rawat Inap

2/3
8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

3/3
4/3
 RUJUKAN EKSTERNAL
No.Dokumen : DT/
SOP/ RI/ 35/ II/ 17
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit:
9 Februari 2017
Halaman :1/2

UPTD
Agus Setijorini, SKM
PUSKESMAS
NIP.197108131997032006
KRADENAN I

UNIT :
NAMA PETUGAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
N TIDAK
KEGIATAN YA TIDAK
O BERLAKU
1. Apakah petugas memanggil pasien sesuai
nomor urut?
2. Apakah petugas mencocokkan identitas pasien
dengan rekam medis, jika ada ketidaksesuaian
data petugas mengkonfirmasikan dengan sub
unit pendaftaran?
3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda
vital?
4. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaaan
tanda vital dalam form rekam medis?
5. Apakah petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik?
6. Apakah bila memerlukan pemeriksaan
penunjang pasien dikirim ke penunjang
diagnostik (laboratorium)?
7. Apakah petugas menegakkan diagnosa?
8. Apakah apabila perlu tindakan medis, petugas
melakukan tindakan medis?
9. Apakah apabila pasien memerlukan obat,
petugas memberikan resep?

1/2
10. Apakah apabila perlu dirujuk, petugas membuat
surat rujukan ke RSUD sesuai dengan
penanganan tindak lanjut pasien?
11. Apakah petugas mengisi blangko rujukan sesuai
dengan identitas pasien apakah peserta
Jamkesmas/ Askes / Umum?
12. Apakah apabila pasien adalah peserta
JAMKESMAS / ASKES ditawarkan ke RSUD atau
RS lain yang sudah ada MOU dengan Pemkab
Grobogan?
13. Apakah apabila pasien umum bebas memilih RS
manapun?
14. Apakah petugas mencatat ke dalam buku
rujukan?
15. Apakah petugas meminta tanda tangan surat
rujukan kepada Dokter Puskesmas?
16. Apakah Dokter Puskesmas menandatangani surat
rujukan?
17. Apakah petugas memberi nomor surat rujukan?
18. Apakah petugas membubuhkan cap Puskesmas?
19. Apakah petugas memasukkan surat rujukan ke
dalam amplop?
20. Apakah petugas menyerahkan surat rujukan
kepada pasien atau keluarga pasien?
21. Apakah apabila pasien/ keluarga menolak dirujuk
setelah diberi penjelasan, petugas meminta
kepada pasien/ keluarga untuk menandatangani
pernyataan penolakan?
Compliance rate (CR) : .........................% ……………, ………………
Observer Tindakan

………………………….
NIP. ……………………..

6/3