PEMERINTAH KABUPATATEN MUNA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWA
Jln. Poros Lawa-Matakidi,Kel.Wamelai,Kec.Lawa,Kab.Muna Barat
Email: puskesmaslawa01@gmail.com- Kode Pos 93652

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR : 445/86/Pkm.law /VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg.IVON WULAN KAMONI

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19850410 201903 2 013

Jabatan : Kepala Puskesmas Lawa

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN (Klem Pelayanan
Persalinan dan Rawat Inap Bulan Mei 2023) dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Telah melaksanakan self audit terhadap tagihan yang diajukan dalam rangka upaya pencegahan kecurangan pelayanan
fasilitas kesehatan
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami bersedia
mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lawa ,19 Juni 2023

Kepala Puskesmas Lawa

drg.IVON WULAN KAMONI

NIP.19850410 201903 2 013

Keterangan:
(1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.
(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
(5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(6) Diisi dengan tempat dan tanggal.
(7) Diisi sama dengan nomor (3).
(8) Diisi sama dengan nomor (4).
 BPJS KESEHATAN CABANG BAUBAU

NAMA FASKES : PUSKESMAS LAWA Nomor Rekam Medis :

LEMBAR BUKTI PELAYANAN

1. Nama Pasien : ……………………………………………………… 5. Alamat : ……………………...........................

2. Tanggal Lahir : ……………………………………………………… 6. Nomor HP/ Telp (wajib diisi) : ……………………...........................

3. Jenis Kelamin : Lk / Pr 7. Tanggal Masuk : ……………………...........................

4. Nomor Kartu JKN : ……………………………………………………… 8. Tanggal Keluar : ……………………...........................

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN*

GDS Rujuk Balik GDS Skrining Primer
GDP Rujuk Balik GDP Skrining Primer
GDPP Rujuk Balik GDPP Skrining Primer
IVA Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan
Pap Smear Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi Kebidanan & Neonatal
Rawat Inap Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan
Persalinan Per Vaginam Normal Pasang/ Cabut IUD-Implant
Persalinan Per Vaginam dengan Tindakan Emergency Dasar Suntik KB
Ante Natal Care (ANC) Krioterapi
Peri Natal Care (PNC) MOP/Vasektomi

Bahwa benar telah mendapat pelayanan medis ___________, _______________20

dengan tidak membayar Yang Memberikan Tindakan

(____________________________________) (____________________________)
Nama Terang
Keterangan : *Pilih salah satu
Lembar 1 : BPJS ; Lembar 2 : Arsip Faskes ; Lembar 3 : Pasien

BPJS KESEHATAN CABANG BAUBAU

NAMA FASKES : PUSKESMAS LAWA Nomor Rekam Medis :

LEMBAR BUKTI PELAYANAN

1. Nama Pasien : ……………………………………………………… 5. Alamat : ……………………...........................

2. Tanggal Lahir : ……………………………………………………… 6. Nomor HP/ Telp (wajib diisi) : ……………………...........................

3. Jenis Kelamin : Lk / Pr 7. Tanggal Masuk : ……………………...........................

4. Nomor Kartu JKN : ……………………………………………………… 8. Tanggal Keluar : ……………………...........................

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN*

GDS Rujuk Balik GDS Skrining Primer
GDP Rujuk Balik GDP Skrining Primer
GDPP Rujuk Balik GDPP Skrining Primer
IVA Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan
Pap Smear Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi Kebidanan & Neonatal
Rawat Inap Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan
Persalinan Per Vaginam Normal Pasang/ Cabut IUD-Implant
Persalinan Per Vaginam dengan Tindakan Emergency Dasar Suntik KB
Ante Natal Care (ANC) Krioterapi
Peri Natal Care (PNC) MOP/Vasektomi

Bahwa benar telah mendapat pelayanan medis ___________, _______________20

dengan tidak membayar Yang Melakukan Tindakan

(____________________________________) (____________________________)
Nama Terang
Keterangan : *Pilih salah satu
Lembar 1 : BPJS ; Lembar 2 : Arsip Faskes ; Lembar 3 : Pasien
 BPJS KESEHATAN CABANG BAUBAU
BUKTI PELAYANAN AMBULANS

Pelayanan Ambulans diberikan kepada pasien :

Nama Pasien : …………………………………………………………………………………..

Nomor Kartu : …………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………..

Waktu Pelayanan : …………………………………………………………………………………..

Rujukan

Faskes Perujuk : …………………………………………………………………………………..

Faskes Penerima Rujukan : …………………………………………………………………………………..

Faskes Perujuk Faskes Penerima Rujukan

Berangkat dari : …………………………………… Berangkat dari : ……………………………………

Hari / Tgl : …………………………………… Hari / Tgl : ……………………………………
Jam : …………………………………… Jam : ……………………………………

………………………………………………………………… …………………………………………………………………
Nama Terang, Tanda Tangan Nama Terang, Tanda Tangan
dan Stempel Asli dan Stempel Asli

Pasien *) Persetujuan Petugas BPJS Center ***)

………………………………………………………………… …………………………………………………………………
Nama Terang, Tanda Tangan Nama Terang, Tanda Tangan
Pasien / Suami / Istri / Orangtua / Famili Lain **) dan Stempel Asli

*) dapat diwakilkan oleh anggota keluarga pasien

**) coret yang tidak perlu
***) hanya untuk rujukan ke faskes lanjutan