PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS KEDUNGBENDO
Jl. Raya Pacitan – Ponorogo Km. 19 Telp. (0357) 636060 Pacitan
Email : pkm.kedungbendo@gmail.com

LEMBAR PERNYATAAN
Pasien dan atau wali harus membaca, memahami, dan mengisi informasi sebagai berikut:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Hubungan dengan pasien

Telah diberikan kuasa untuk mewakili pasien informasi mengenai:
Nama :
Umur :
Alamat :
Nomor Rekam Medis :

Bahwa kali telah diberikan dan memahami informasi mengenai:

1. Alur pelayanan Puskesmas Kedungbendo
2. Tata tertib Puskesmas Kedungbendo
3. Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga
4. Jenis pelayanan, jadwal pelayanan, dan jadwal petugas
5. Syarat-syarat peserta jaminan kesehatan
6. Tarif retribusi pelayanan kesehatan
7. Informasi tentang kerjasama dengan rumah sakit dan laboratorium
8. 8. ……………………………………………………………………

Sehingga dengan ini kami menyatakan menyetujui untuk :

1. Persetujuan umum
a. Mematuhi tata tertib, hak dan kewajiban pasien dan keluara Puskesmas Kedungbendo
b. Dilakukan upaya kesehatan yang diberikan oleh petugas kesehatan Puskesmas Kedungbendo yang sesuai
prosedur di semua unit layanan yang di perlukan, yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, dan upaya tinadkan medis :

o Pemberian obat o Tindakan Gawat Darurat

o Pemasangan infuse o …………………………
o Injeksi o …………………………
o Pemasangan O2 o …………………………

c. Mengijinkan pihak Puskesmas Kedungbendo untuk menyimpan dan atau memberikan informasi rekam medis
saya dalam bentuk apapun untuk :
Penyedia layanan kesehatan lainnya sejauh untuk kepentingan proses perawatan
Keperluan klaim asuransi / BPJS / perusahaan dan lembaga pemerintah
Kepentingan penyidikan dan penyelidikan yang diperintahkan oleh undang-undang.

2. Tanggung Jawab Pembiayaan

a. Menyatakan bahwa biaya perawatan pasien menggunakan
☐ Umum / Pribadi
☐ JKN / BPKS / ASKES
☐ Tidak bersedia menggunakan JKN / BPJS / ASKES
☐ Asuransi Lainnya (sebutkan)
………………………………………………………….
b. Sanggup melengkapi persyaratan administrasi sesuai ketentuan yang berlaku, dan apabila tidak dapat
memenuhi persyaratan tersebut, maka pasien merupakan pasien umum / pribadi dan sanggup menanggung
semua biaya perawatan.
c. Untuk pasien asuransi, bersedia membayar biaya perawatan yang telah disetujui jika hal tersebut
merupakan tindakan yang diluar pertanggungan asuransi.

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan penuh tanggung jawab.

Pacitan,……………………………………
Petugas Pasien / Wali

(Tanda tangan dan nama terang) (Tanda tangan dan nama terang)