PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

PT. PAN PACIFIC INSURANCE

DENGAN

RS. ……………….

TENTANG
PELAYANAN PERAWATAN DAN PENGOBATAN

No : 0…-00/PKS/PRV-PANFIC/RS-…/…/20…
No : …………………………………………………

Pada hari ini …, tanggal … bulan … tahun …………, bertempat di Jakarta, kami yang
bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

(1) PT. PAN PACIFIC INSURANCE

Berkedudukan di Jakarta, beralamat di Treasury Tower Lantai 20 Unit A, District 8,
SCBD Lot 28, Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, RT. 005/RW 003, Kelurahan Senayan,
Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12190, yang didirikan berdasarkan Akta
Pendirian tertanggal 27 Februari 1997 Nomor 89, yang dibuat dihadapan Ny. Machrani
Moertolo Soenarto, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, yang telah mendapat persetujuan
dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dengan Surat
Keputusan tertanggal 4 Juli 1997 Nomor C2-6139.HT.01.01.TH.97. Tahun 1997.
Anggaran dasar mana telah dilakukan Perubahan dan telah disesuaikan dengan Undang-
Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas, yang dimuat dalam Akta
tertanggal 20 November 2007 Nomor 09 yang dibuat dihadapan Martha Tiurma Ida
Hutapea, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, yang telah mendapat persetujuan dari
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dengan Surat Keputusan
tertanggal 18 Februari 2008 Nomor AHU-07872.AH.01.02.Tahun 2008. Anggaran dasar
yang mana telah beberapa kali mengalami perubahan dan terakhir diubah dengan Akta
tertanggal 10 Juli 2020 nomor 25, yang dibuat di hadapan Mustangin, S.H. M.Kn, Notaris
di Jakarta, Perubahan Data Perseroan mana telah diterima dan dicatat di dalam database
Sistem Administrasi Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
dengan surat tertanggal 06 Agustus 2020 Nomor AHU-AH.01.03-0330670, dalam hal ini
diwakili oleh Slamet R. Adijuwono dan Trisno Herman Dinijanto selaku Direktur,
dari dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama PT. PAN PACIFIC
INSURANCE, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

PERJANJIAN KERJASAMA 1
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
(2) Rumah Sakit Ibu dan Anak …….
Berkedudukan di ……………………., dalam hal ini diwakili oleh ………………,
selaku ………….., dari dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama RUMAH
SAKIT IBU DAN ANAK ………………., yang dan selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

PARA PIHAK SEPAKAT mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerjasama dalam bidang
Pelayanan Kesehatan dan Pengobatan dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

PASAL 1
PENGERTIAN

(1) Peserta atau Tertanggung adalah karyawan dan atau dengan Tanggungannya (istri atau
suami yang sah dan/atau anak dari pasangan tersebut) yang mempunyai hubungan kerja
dengan suatu perusahaan dan telah tercatat sebagai Peserta program asuransi PIHAK
PERTAMA.

(2) Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap Peserta dan anggota
keluarganya sebagai bukti Peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan dari
PIHAK KEDUA.

(3) Rawat Jalan Dokter Umum adalah semua pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
dokter umum, dokter gigi atau pada Rumah Sakit atau Klinik dengan atau tanpa obat dan
tidak sedang menjalani Rawat Inap.

(4) Rawat Jalan Spesialis adalah semua pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh dokter
spesialis/ahli di Rumah Sakit atau Klinik.

(5) Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dimana pasien dirawat
sedikitnya > 6 (lebih dari enam) jam berdasarkan rekomendasi dari dokter dan atau dari
Rumah Sakit lain serta disertai dengan indikasi medis yang kuat, atau keadaan
emergency.

(6) Operasi adalah tindakan medis spesialis yang timbul atas rekomendasi dokter dengan
menggunakan sayatan pada organ tubuh dengan atau tanpa tenaga anestesi pada suatu
ruangan tertentu.

(7) Perawatan Khusus adalah perawatan yang membutuhkan ruangan perawatan, tindakan,
obat-obatan dan tenaga ahli, dan memerlukan pemeriksaan lebih intensif, misalnya
perawatan di ICU, ICCU, HCU, PICU, Unit luka bakar, Unit Perinatology.

PERJANJIAN KERJASAMA 2
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
(8) One Day Care adalah tindakan spesialis yang dilaksanakan oleh tenaga ahli dengan atau
tanpa anestesi dimana Peserta dapat langsung pulang tanpa harus melaksanakan Rawat
Inap (merupakan paket yang terdiri dari tindakan dokter, anestesi dan obat, serta sewa
kamar).

(9) Penyakit adalah kondisi fisik seseorang yang ditandai dengan perubahan patologis atau
penyimpangan dari ciri-ciri kondisi/keadaan normal organ atau bagian tubuh yang sehat.

(10) Rujukan adalah surat pengantar yang diberikan oleh dokter untuk
pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut kepada dokter spesialis dan atau Rawat Inap di
Rumah Sakit.

(11) Emergency adalah keadaan darurat yang memerlukan pemeriksaan dan tindakan medis
bersifat segera dan tidak bisa ditunda-tunda yang apabila tidak dilakukan akan
menyebabkan hal yang fatal bagi Peserta (dibuktikan dengan data anamnesa yang akurat,
diagnosa medis, dan data resep obat yang diberikan oleh dokter yang merawat).

(12) Unit Gawat Darurat (UGD) adalah salah satu bagian di Rumah Sakit yang
menyediakan penanganan awal bagi pasien yang menderita sakit dan cedera yang dapat
mengancam kelangsungan hidupnya.

(13) Harga Netto Apotek atau “HNA” adalah Harga dasar obat yang ditetapkan oleh
distributor dan menjadi acuan bagi PIHAK PERTAMA untuk menentukan Harga Jual
Apotek atas obat-obatan yang dipergunakan Peserta.

(14) Network Provider adalah jaringan pelaksana pelayanan kesehatan yang mempunyai
ikatan kerjasama dengan PIHAK PERTAMA.

(15) Non Network Provider adalah jaringan pelayanan kesehatan yang tidak mempunyai
ikatan kerjasama dengan PIHAK PERTAMA.

(16) Tenaga Medis adalah seseorang yang telah melaksanakan pendidikan formal dibidang
kesehatan untuk mempraktekan bidang ilmunya kepada masyarakat, misalnya : dokter,
Perawat.

(17) Pasien umum adalah Peserta yang berobat ke Rumah Sakit atau Klinik yang tidak
dapat menunjukkan kartu kepesertaan yang berlaku atau Peserta yang naik kelas atas
permintaan sendiri yang pengobatannya tidak dijaminkan oleh asuransi.

(18) Pengecualian adalah pelayanan kesehatan/tindakan medis yang tidak dijamin oleh
PIHAK PERTAMA.

(19) GCG (Good Corporate Governance) adalah prinsip-prinsip yang mendasari suatu

PERJANJIAN KERJASAMA 3
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
 proses dan mekanisme pengelolaan perusahaan berlandaskan peraturan perundang-un-
dangan dan etika berusaha.

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA

(1) Pelayanan perawatan kesehatan dan/atau pengobatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada karyawan dan atau Peserta PIHAK PERTAMA mencakup :
a. Rawat Jalan Umum
b. Rawat Jalan Spesialis
c. Rawat Jalan Gigi
 Konsultasi
 Penambalan
 Extraksi Gigi (non Impacted)
 Perawatan syaraf gigi
 Pembersihan Karang gigi.
d. Rawat Inap; dengan atau tanpa pembedahan.
e. Pemeriksaan Penunjang Medis
f. Tindakan Medis
g. Emergency
h. Obat–obatan
i. Persalinan

(2) Tambahan dan/atau pembatasan atas suatu Layanan Kesehatan dalam kasus tertentu akan
diatur berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK yang akan dituangkan secara tertulis dan
dilampirkan sebagai tambahan dalam perjanjian ini.

(3) Pengecualian atas Layanan Kesehatan tercantum dalam Lampiran 1 Perjanjian ini.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) Hak PIHAK PERTAMA :

a. Mendapatkan informasi dan jasa Pelayanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA bagi
para Peserta, sesuai dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini.
b. Menolak pembayaran biaya-biaya Pelayanan Kesehatan yang tidak Perlu Secara
Medis, atau yang tidak sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK sebagaimana
diatur dalam Perjanjian ini.
c. Menerima konfirmasi perubahan Tarif, apabila terjadi perubahan Tarif dari PIHAK
KEDUA

PERJANJIAN KERJASAMA 4
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
 d. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK
KEDUA.
e. Apabila perlu PIHAK PERTAMA dapat meminta keterangan medis mengenai
Peserta kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA telah mendapatkan ijin
dan kuasa dari Peserta untuk meminta dan atau menerima keterangan Medical
Record Peserta, maka untuk maksud tersebut PIHAK PERTAMA akan bertanggung
jawab penuh serta membebaskan PIHAK KEDUA dari segala tuntutan hukum dari
Peserta sehubungan dengan Medical Record yang disampaikan PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA.

(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Menerbitkan Kartu Peserta atau Bukti Diri lain yang akan dipergunakan oleh setiap
Peserta untuk membuktikan identitas dan berlakunya kepesertaan kepada PIHAK
KEDUA.
b. Membayar tagihan biaya-biaya Pelayanan Kesehatan yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA atas diri Peserta, yang memenuhi syarat dan ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam Perjanjian ini.
c. Memberikan konfirmasi kepesertaan untuk kasus Rawat Inap atas diri Peserta dan
menerbitkan Surat Jaminan Rawat Inap kepada PIHAK KEDUA.
d. Memberikan sosialisasi prosedur kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Hak PIHAK KEDUA :

a. Meminta konfirmasi dari PIHAK PERTAMA sehubungan Pelayanan Kesehatan
atas diri Peserta untuk di Rawat Inap di Rumah Sakit, dan mendapatkan surat
jaminan Rawat Inap tersebut.
b. Menerima pembayaran tagihan biaya-biaya pelayanan kesehatan secara tepat waktu
sesuai ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.
c. Memberikan evaluasi kerjasama terhadap PIHAK PERTAMA.

(2) Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. Memberikan informasi dan jasa Pelayanan Kesehatan kepada Peserta jika memang
diperlukan secara medis sesuai dengan hak kelas perawatannya. Apabila kelas yang
sesuai dengan haknya penuh atas keterbatasan fasilitas PIHAK KEDUA maka
PIHAK KEDUA wajib lapor kepada PIHAK PERTAMA untuk dicarikan
penyelesaiannya.
b. Menyerahkan Buku Tarif dan menyerahkannya kepada PIHAK PERTAMA sebagai
acuan dalam menentukan jumlah klaim yang ditagihkan kepada PIHAK
PERTAMA.
c. Tidak membedakan pelayanan kepada Peserta PIHAK PERTAMA dalam

PERJANJIAN KERJASAMA 5
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
 pemberian pelayanan kesehatan, sama seperti pasien biasa.
d. Memeriksa masa berlakunya Kartu Peserta serta keabsahannya.
e. Menghubungi PIHAK PERTAMA untuk konfirmasi indikasi perawatan atas diri
Peserta yang Perlu Secara Medis untuk di Rawat Inap, guna memperoleh Surat
Jaminan Rawat Inap.
f. Membebankan biaya kepada PIHAK PERTAMA hanya yang sesuai dengan kelas
perawatan yang menjadi hak Peserta yang tercantum pada Kartu Peserta, Jaminan
Rawat Inap atau mengacu pada Tarif yang telah disepakati.
g. Menagih kelebihan biaya (excess charge) langsung kepada Peserta, apabila Peserta
memilih kelas perawatan yang lebih tinggi.
h. Menolak Peserta dalam hal–hal sebagai berikut :
(i) Peserta tidak dapat menunjukkan bukti kepesertaan yang sah berupa Kartu
Peserta yang berlaku di PIHAK PERTAMA atau Bukti Diri yang lain,
kecuali PIHAK KEDUA telah mendapatkan konfirmasi sebelumnya dari
PIHAK PERTAMA mengenai kepesertaan Peserta.
(ii) PIHAK KEDUA telah diinformasikan secara tertulis bahwa Peserta sudah
dihentikan atau dihentikan sementara.
(iii) Peserta tidak bersedia menandatangani formulir Pelayanan Medis yang
dipersyaratkan.
(iv) Peserta meminta PIHAK KEDUA untuk mengubah tanggal perawatan,
diagnosa medis, dan/atau informasi apapun yang akan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
(v) Peserta berinisiatif meminta pelayanan kesehatan yang tidak perlu secara medis
atau tidak berhubungan dengan perawatan yang harus dijalani, seperti tes
laboratorium dan tes diagnostik.
(vi) Peserta meminta diresepkan vitamin yang tidak terkait dengan indikasi medis.
(vii) Peserta meminta pelayanan kesehatan diberikan kepada orang lain yang
namanya tidak tertulis dalam Kartu Peserta atau Jaminan Rawat Inap.
i. Segera mengirimkan tagihan biaya-biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK
PERTAMA, dilengkapi dengan dokumen penagihan klaim paling lambat 30 (tiga
puluh) hari kerja setelah pasien pulang.

PASAL 5
TATA CARA PELAKSANAAN LAYANAN KESEHATAN

(1) Dalam hal Peserta membutuhkan layanan kesehatan dari PIHAK KEDUA, PIHAK
KEDUA wajib untuk terlebih dahulu memeriksa keabsahan kartu Peserta. Apabila
diperlukan, PIHAK KEDUA dapat mengkonfirmasikan kepesertaan Peserta langsung
kepada PIHAK PERTAMA.

(2) PIHAK KEDUA wajib untuk mengkonfirmasikan terlebih dahulu kepada PIHAK
PERTAMA melalui telpon untuk mendapatkan Surat Jaminan Rawat Inap.

PERJANJIAN KERJASAMA 6
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
(3) PIHAK KEDUA tidak diperkenankan untuk mewajibkan Peserta untuk membayar uang
muka dan/atau pembayaran apapun diawal.

(4) PIHAK KEDUA wajib untuk memberi pertolongan dan perawatan terlebih dahulu pada
Peserta dengan keadaan gawat darurat yang membutuhkan Rawat Inap, dan kemudian
menghubungi PIHAK PERTAMA dalam waktu 1 x 24 jam untuk mendapatkan
jaminan Rawat Inap.

(5) Pada keadaan gawat darurat, penyakit atau kecelakaan yang tiba–tiba dan serius, dan
atau untuk kasus-kasus yang terjadi pada hari libur, maka layanan kesehatan dapat
disediakan oleh PIHAK KEDUA melalui Unit Gawat Darurat.

(6) Peserta yang Perlu Secara Medis untuk mendapatkan Layanan Kesehatan berupa Rawat
Inap, akan ditempatkan pada kelas perawatan yang tidak melebihi batas maksimum biaya
atau kelas perawatan sesuai dengan yang tercantum dalam Kartu peserta.

(7) Dalam hal kelas kamar yang sesuai dengan hak Peserta penuh, maka PIHAK KEDUA
akan menempatkan Peserta dalam kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi dari haknya,
dan apabila kelas yang sesuai dengan hak Peserta sudah tersedia maka PIHAK KEDUA
secepatnya memindahkan Peserta ke kelas yang sesuai dengan hak Peserta. Selisih biaya
yang terjadi ditanggung PIHAK PERTAMA selama 2 (dua) hari perawatan, jika lebih
maka selisih biaya ditanggung oleh Peserta. Kecuali ada konfirmasi dari PIHAK
PERTAMA. Terkait dengan situasi sebagaimana ayat 7 ini, PIHAK KEDUA harus
menginformasikan kepada PIHAK PERTAMA.

(8) Pelaksanaan Layanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA harus tetap
memperhatikan pengecualian–pengecualian sebagaimana disepakati oleh PARA
PIHAK dalam perjanjian ini.

PASAL 6
BIAYA-BIAYA LAYANAN KESEHATAN

(1) Biaya Layanan Kesehatan peserta yang telah diberikan PIHAK KEDUA mengacu pada
Buku Tarif yang disepakati bersama oleh PARA PIHAK, dan/atau sebagaimana
tercantum pada Lampiran 2 Perjanjian ini atau perubahan-perubahannya yang disepakati
secara tertulis antara PARA PIHAK.

(2) PIHAK KEDUA tidak akan menarik biaya apapun terhadap Peserta selain yang telah
disepakati dalam atau berdasarkan Perjanjian ini.

(3) Tarif Pelayanan Kesehatan tersebut diatas berlaku untuk jangka waktu minimal 1 (satu)

PERJANJIAN KERJASAMA 7
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
 tahun terhitung sejak tanggal berlaku kecuali terdapat perubahan kebijakan lain terkait
dengan tarif pelayanan kesehatan. Perubahan tarif layanan harus disepakati terlebih
dahulu secara tertulis oleh PARA PIHAK.

(4) Setiap perubahan pada Tarif yang disepakati dan/atau Buku Tarif harus diberitahukan
kepada PIHAK PERTAMA untuk mendapatkan persetujuan, dalam waktu paling lambat
30 hari sebelum pemberlakuan Tarif baru tersebut. Tarif tersebut tidak berlaku surut.

(5) Apabila Layanan Kesehatan yang diberikan adalah berkenaan dengan pemberian obat
kepada Peserta, maka PARA PIHAK SETUJU untuk memberlakukan ketentuan
tentang Harga Jual Apotik atas harga obat yang diberikan kepada peserta berdasarkan
tatacara penghitungan sebagai berikut, maksimum :

Harga Jual Apotik = [ ( HNA + PPN 10 % ) + ( …. x (HNA + PPN 10 % ) ) ]

Harga Netto Apotik ( HNA ) akan ditinjau dari waktu ke waktu oleh PIHAK
PERTAMA berdasarkan harga Distributor.

(6) PIHAK KEDUA SETUJU untuk memberikan discount …, kepada PIHAK

PERTAMA, dari total biaya yang ditagihkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Discount tidak diberikan kepada Peserta. Peserta diberikan harga yang berlaku atau
Tarif yang telah disepakati oleh PARA PIHAK.
b. Discount akan diberikan dan atau dikembalikan ke PIHAK PERTAMA dengan cara
dipotong langsung oleh PIHAK PERTAMA dari tagihan yang ditagihkan oleh
PIHAK KEDUA, untuk setiap periodenya.

(7) PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada Peserta kecuali selisih biaya sebagaimana Pasal 7 (tujuh) ayat 5
(lima).

PASAL 7
TATACARA PENAGIHAN & PEMBAYARAN BIAYA

(1) Tagihan dari PIHAK KEDUA atas Layanan Kesehatan untuk Peserta kepada PIHAK
PERTAMA akan dibayarkan dalam waktu :
a. Untuk tagihan Swipecard Admedika : paling lambat 30 hari kalender dari tanggal
berkas klaim yang diterima PIHAK PERTAMA secara lengkap dari TPA
Admedika.
b. Untuk tagihan Showcard : paling lambat 30 hari kalender dari tanggal berkas klaim
yang diterima oleh PIHAK PERTAMA secara lengkap dari PIHAK KEDUA.
Kecuali pada kasus dimana Peserta diperlakukan sebagai Pasien Umum, maka

PERJANJIAN KERJASAMA 8
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
 dokumen penagihan klaim akan diberikan pada Peserta untuk memudahkan penagihan
klaim kepada PIHAK PERTAMA.

(2) PIHAK KEDUA dalam melakukan penagihan atas biaya layanan kesehatan yang telah
diberikan kepada Peserta harus sesuai dengan kelas perawatan sebagaimana tercantum
dalam Kartu Peserta, jaminan Rawat Inap atau Buku Tarif yang telah disepakati.
PIHAK PERTAMA hanya akan melakukan pembayaran tagihan kepada PIHAK
KEDUA apabila sesuai dengan Dokumen–dokumen tersebut diatas.

(3) Batas waktu penagihan klaim Rawat Inap dan Rawat Jalan dari PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA adalah 90 hari kerja dari tanggal akhir
perawatan/pelayanan. Apabila melebihi dari waktu yang disebutkan sebelumnya, maka
PIHAK PERTAMA berhak untuk tidak melunasi semua tagihan yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA.

(4) Dalam hal pemberlakuan Tarif baru, PIHAK KEDUA belum menyampaikan Buku
Tarif kepada PIHAK PERTAMA untuk disepakati bersama, maka PIHAK
PERTAMA hanya berkewajiban membayar sesuai Tarif yang sudah disepakati bersama
oleh PARA PIHAK (Tarif lama).

(5) Apabila Peserta meminta atau harus ditempatkan, pada kelas perawatan yang lebih tinggi
dari kelas yang tercantum dalam kartu Peserta, maka dijadikan Pasien Umum atau
konfirmasi ke PIHAK PERTAMA.

(6) Dokumen penagihan klaim sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tersebut diatas
adalah :
 Formulir Pelayanan Medis  Surat Rujukan
 Kwitansi asli (bermeterai cukup), dan  Salinan Resep
perincian biaya perawatan  Salinan Ringkasan Catatan Medis
 Dokumen Pendukung sesuai dengan  Fotokopi Kartu Peserta atau identitas
Layanan Kesehatan yang diberikan lain
(bukti tindakan/Penunjang Diagnostik)  Rekap Klaim
 Surat Jaminan

(7) PIHAK PERTAMA terlebih dahulu meneliti dan melakukan pemeriksaan atas
kelengkapan dokumen tagihan yang telah dikirimkan oleh PIHAK KEDUA. Apabila
dokumen penagihan belum lengkap atau apabila PIHAK PERTAMA masih memerlukan
dokumen tambahan maka dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah dokumen diterima,
PIHAK PERTAMA wajib mengirimkan surat pemberitahuan ke PIHAK KEDUA agar
melengkapi dokumen yang dimaksudkan.

(8) PIHAK KEDUA wajib untuk segera melengkapi dokumen–dokumen tersebut dan
mengirimkannya ke PIHAK PERTAMA dalam waktu secepat-cepatnya.

PERJANJIAN KERJASAMA 9
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
(9) Pembayaran klaim–klaim akan dilakukan PIHAK PERTAMA dengan proses
pemindahbukuan bank (bank transfer) ke Bank ……….., Cabang …………., No.
Rekening …………. Atas Nama ……………….

(10) Setiap perubahan rekening Bank harus diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA
selambat–lambatnya 30 hari kalender sebelum diberlakukannya nomor rekening yang
baru. Pemberitahuan perubahan nomor rekening harus ditandatangani oleh PIHAK
KEDUA/Perwakilan yang SAH.

PASAL 8
SANKSI

(1) Apabila PIHAK PERTAMA melakukan kelalaian dalam melaksanakan pembayaran atas
tagihan PIHAK KEDUA melebihi dari waktu yang ditentukan dalam pasal (7) ayat (1),
maka PIHAK PERTAMA akan dikenakan denda sebesar 1 ‰ (satu per mil) untuk
setiap hari keterlambatan dengan maksimum denda sebesar 5 % (lima persen) dari nilai
tagihan yang belum dibayar.

(2) Apabila maksimum denda 5 % (lima persen) telah dilampaui, maka PIHAK KEDUA
dengan mengesampingkan pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang – Undang Hukum
Perdata R.I. Berhak memutuskan perjanjian ini secara sepihak, dengan tetap mewajibkan
PIHAK PERTAMA membayar seluruh tagihan dari PIHAK KEDUA berikut
dendanya.

(3) Apabila PIHAK KEDUA memberikan pelayanan yang dikecualikan oleh PIHAK
PERTAMA seperti yang disebutkan dalam pasal (5) ayat (8) atau pada Lampiran 1
Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk tidak melunasi tagihan pelayanan
yang dikecualikan.

(4) Apabila dalam pengajuan klaim/tagihan oleh PIHAK KEDUA terdapat klaim/tagihan
yang bermasalah, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran
pada klaim/tagihan yang bermasalah tersebut.

PASAL 9
MASA BERLAKUNYA KERJASAMA

(1) Jangka waktu kerjasama pelayanan perawatan dan atau pengobatan ini berlaku sejak
ditandatangani, dan akan berlaku untuk jangka waktu 1 (Satu) tahun, dan jika tidak ada
pemberitahuan perjanjian ini akan diperpanjang secara otomatis.

PERJANJIAN KERJASAMA 10
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
(2) Pada saat perjanjian kerjasama ini selesai tetapi masih terdapat pasien yang masih dalam
perawatan dan atau pengobatan berdasarkan alasan-alasan medis yang ditentukan oleh
dokter yang merawat harus tetap mendapat perawatan, pengobatan dan atau melanjutkan
Rawat Inapnya, tetap akan mendapatkan haknya sampai sembuh, dan akan
diklasifikasikan sebagai kasus khusus yang tidak dapat terpengaruh dengan pemutusan
perjanjian kerjasama ini.

PASAL 10
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJASAMA

(1) Pemutusan hubungan kerjasama dapat dilakukan oleh salah satu pihak secara sepihak
dengan memberitahukan maksudnya secara tertulis paling lambat 2 (dua) bulan
sebelumnya tanpa harus menerangkan dan meminta persetujuan atas alasannya seperti
yang tertuang dalam isi perjanjian kerjasama ini. Dimana masing-masing pihak dalam
jangka waktu tersebut diatas tetap melakukan pelayanan sesuai dengan kewajibannya.

(2) Pemutusan hubungan tidak melepaskan tanggung jawab PARA PIHAK kepada PIHAK
LAINNYA terkait dengan tagihan dan/atau tanggung jawab hukum atau adminstrasi.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini timbul perselisihan, pertentangan dan
perbedaan pendapat terkait dengan pelaksanaan Perjanjian ini, maka PARA PIHAK
SEPAKAT untuk menyelesaikan secara musyawarah, dan apabila tidak tercapai mufakat
PARA PIHAK SEPAKAT memilih Kantor Pengadilan Negeri Jakarta Selatan sebagai
domisili tetap penyelesaian perselisihan.

PASAL 12
FORCE MAJEURE

(1) Yang dimaksud dengan Force Majeure ialah akibat-akibat dari kejadian-kejadian di luar
kekuasaan atau kemampuan PARA PIHAK, baik langsung maupun tidak langsung yang
mengakibatkan PARA PIHAK tidak dapat melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur
dalam Perjanjian induk. Kewajiban salah satu Pihak dalam Perjanjian ini akan
ditangguhkan sepanjang dan selama pelaksanaannya terhalang oleh peristiwa-peristiwa
yang terjadi diluar kemampuan dan/atau kekuasaan PARA PIHAK antara lain namun
tidak terbatas pada : persengketaan perburuhan, musibah/bencana alam, perubahan
terhadap peraturan perundang-undangan, perang atau keaadaan yang timbul dari atau
sebagai akibat dari perang, baik yang dinyatakan maupun yang tidak, huru-hara atau

PERJANJIAN KERJASAMA 11
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
 tindakan sabotase oleh teroris atau tindak pidana lainnya, makar atau pemberontakan,
kebakaran, peledakan, gempa bumi, badai, banjir, letusan gunung berapi, kekeringan atau
kondisi cuaca yang luar biasa buruk, kecelakaan atau sebab-sebab lain yang sejenis yang
untuk selanjutnya disebut Keadaan Memaksa atau Force Majeure. Ketentuan bahwa
suatu peristiwa termasuk ke dalam Keadaan Memaksa atau Force Majeure adalah setelah
diumumkan dan ditetapkan oleh pemerintah atau asosiasi, mana yang lebih dahulu.

(2) Dalam hal terjadi Keadaan Memaksa atau Force Majeure PARA PIHAK SEPAKAT
bahwa pihak yang tidak terkena Keadaan Memaksa atau Force Majeure tidak dapat
mengajukan tuntutan hukum terhadap pihak yang terkena Keadaan Memaksa atau Force
Majeure.

(3) Pihak yang terkena Keadaan Memaksa atau Force Majeure harus segera memberitahukan
kepada Pihak yang tidak terkena Keadaan Memaksa atau Force Majeure secara tertulis
tidak lebih dari 14 (empat belas) Hari Kalender, terhitung sejak terjadinya Keadaan
Memaksa atau Force Majeure mengenai penangguhan pelaksanaan Perjanjian, alasannya
dan perkiraan lamanya penangguhan.

(4) Apabila Pihak yang terkena Keadaan Memaksa atau Force Majeure tersebut lalai untuk
dan tidak memberitahukan kepada Pihak yang tidak terkena Keadaan Memaksa atau
Force Majeure dalam kurun waktu sebagaimana ditentukan dalam ayat (3) Pasal ini,
maka seluruh kerugian, risiko dan konsekuensi yang mungkin timbul menjadi beban dan
tanggung jawab Pihak yang terkena Keadaan Memaksa atau Force Majeure tersebut.

(5) Pihak yang terkena Keadaan Memaksa atau Force Majeure wajib berusaha semaksimal
mungkin untuk memulai kembali pekerjaan dan/atau kewajiban lain dalam Perjanjian ini
setelah keadaan Force Majeure selesai.

PASAL 13
PERNYATAAN DAN JAMINAN PARA PIHAK

(1) PARA PIHAK yang menandatangani Perjanjian ini secara hukum dan peraturan
perusahaan/organisasinya berwenang atau telah mendapatkan kewenangan secara tertulis.

(2) PARA PIHAK tidak sedang dikenakan sanksi oleh Pihak yang berwenang sehingga akan
berpotensi mengganggu pelaksanaan Perjanjian ini.

(3) PARA PIHAK tidak sedang dituntut yang dapat berdampak kepada kepailitan.

PASAL 14
PEMBERITAHUAN

PERJANJIAN KERJASAMA 12
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
Bahwa setiap surat menyurat, pemberitahuan, permintaan, persetujuan, perubahan dan lain-
lainnya sehubungan dengan perjanjian ini, dilakukan secara tertulis dan ditujukan ke alamat
sebagai berikut :

(1) PIHAK PERTAMA,

PT. PAN PACIFIC INSURANCE

Gedung Graha Panfic
Jl. Dewi Sartika No. 238A,
Jakarta Timur 13630

Telephon : (021) – 809 8000

Faksimili : (021) – 809 6229

PIC : Siti Fatimah (Imey)

Divisi : Provider Relation Dept.
HP : 081316581665 / 08561867687 (wa)
Email : provider_relation1@panfic.com
Telephone : (021) – 8098989
Ext. : 209

PIC : Fransisca Abina Rita

Divisi : Customer Relation Dept.
Email : cust.relation.milis@panfic.com
Telephone : (021) – 8098989
Ext. : 213

Panfic Care Center 24 Jam :

PIC : Dian Rizky Maulana
Telephon : (021) – 8098000
Faksimili : (021) – 8096229
HP (Wa Only) : 081288479788
E-mail : carecenter2@panfic.com, carecenter3@panfic.com,

Pengiriman berkas klaim Showcard Panfic :

PT. PAN PACIFIC INSURANCE
Gedung Graha Panfic
Jl. Dewi Sartika No. 238A,
Jakarta Timur 13630

Pengiriman berkas klaim Swipecard Admedika :

PT. ADMINISTRASI MEDIKA (Admedika)

PERJANJIAN KERJASAMA 13
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
 STO Telkom Gambir, C, Lantai 3,
Jl. Medan Merdeka Sel. No.12, RT.11/RW.2,
Gambir, Jakarta Pusat, DKI Jakarta 10110

Panfic Admedika Care Center :

Telephone : (021) – 2927-5133

(2) PIHAK KEDUA,

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK …………..

……………
……………
……………

Telephon : (0251) - ………..

Faksimili : -

PIC : …………
Divisi : Marketing
HP : …………..
Email : ………………

PASAL 15
PENERAPAN TATA KELOLA YANG BAIK

Dalam rangka penerapan Tata Kelola yang Baik (GCG) di PIHAK PERTAMA, jika dalam
proses pelaksanaan perjanjian ini, PIHAK KEDUA mengetahui adanya tindakan kecurangan,
pelanggaran peraturan atau hukum, benturan kepentingan, penyuapan / gratifikasi maupun
kelakuan tidak etis yang dilakukan oleh pegawai PIHAK PERTAMA, agar melaporkan
melalui :

Telepon : (021) 8370 4309

Website : www.panfic.com
Email : customer@panfic.com
Surat : PT. Pan Pacific Insurance
Treasury Tower Lantai 20 Unit A, District 8, SCBD Lot 28, Jl. Jend.
Sudirman Kav. 52-53, RT. 005/RW 003, Kelurahan Senayan, Kecamatan
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12190
u.p : romaida_octavia@panfic.com

PERJANJIAN KERJASAMA 14
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
 PASAL 16
HAL-HAL YANG BELUM DIATUR DAN PERUBAHAN

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditetapkan kemudian oleh
PARA PIHAK secara musyawarah dan mufakat, dan akan dicantumkan didalam suatu
addendum yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian kerjasama ini.

(2) PARA PIHAK SEPAKAT bilamana dikemudian hari ditemukan atau terjadi
kekurangan dalam perjanjian kerjasama ini, maka akan dilakukan perubahan dan
penyempurnaan sebagaimana mestinya.

(3) PARA PIHAK SETUJU dan SEPAKAT yang akan menandatangani perjanjian
kerjasama ini berikut perubahannya (bila ada).

PASAL 17
PENUTUP

(1) Hak dan kewajiban berdasarkan perjanjian kerjasama ini tidak boleh dialihkan, baik
sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dengan persetujuan tertulis
PARA PIHAK.

(2) Interpretasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan yang berkaitan
dalam perjanjian kerjasama ini adalah menurut Hukum Republik Indonesia.

(3) Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua), bermeterai cukup, ditandatangani oleh
yang mewakili PARA PIHAK, dan berlaku sebagai asli serta memiliki kekuatan hukum
yang sama untuk masing-masing pihak.

PERJANJIAN KERJASAMA 15
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
Demikianlah perjanjian ini dibuat untuk dilaksanakan, dan mulai berlaku efektif pada hari
_____, tanggal ______, bulan _____ dan tahun _______.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. PAN PACIFIC INSURANCE RSIA ……….

( Slamet R. Adijuwono ) ( …………………. )

Direktur Direktur

PIHAK PERTAMA
PT. PAN PACIFIC INSURANCE

( Trisno Herman Dinijanto )

Direktur

PERJANJIAN KERJASAMA 16
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
Lampiran 1

DAFTAR PENGECUALIAN

Pelayanan kesehatan/tindakan yang tidak ditanggung oleh PIHAK PERTAMA :

(1) Cedera atau penyakit yang ditimbulkan secara langsung maupun tidak langsung akibat:
a. Perang, segala tindakan peperangan baik yang dinyatakan maupun tidak,
mengemban tugas militer, keikutsertaan secara langsung dalam huru-hara,
pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan, teroris.
b. Tindakan kriminal / tindakan melanggar hukum.
c. Usaha bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh kesengajaan sendiri.

(2) Produk yang dibeli secara bebas atau tidak diperlukan secara medis termasuk: sabun
mandi, tissue, pembalut, bedak, obat kumur, pasta gigi, sikat gigi, obat gosok (balsem,
minyak angin), susu (terkecuali susu low lactosa untuk anak penderita diare yang di
Rawat Inap), makanan bayi, tagihan telephon dan fax, laundry, obat – obatan yang
dibeli diluar apotik serta vitamin dan food supplement yang secara medis tidak
diperlukan dan tidak berhubungan dengan penyakitnya.

(3) Biaya pembelian alat-alat bantu kecuali penyewaan alat tersebut selama Perawatan-
Inap di Rumah Sakit.

(4) Alat pacu jantung, Ring, Sten, Prothesa, Hearing Aid, dan organ tubuh pada tindakan
transplantasi termasuk sumsum tulang.

(5) Penyakit-penyakit di bawah ini serta segala akibat yang ditimbulkannya :

a. Penyakit menular sexual dan Penyakit yang timbul akibat Hubungan Sexual
(termasuk penyakit yang disebabkan virus HPV/Human Pavilloma Virus)
b. Disfungsi sexual, micro penis, Ejakulasi dini, Impotensi, Frigiditas.
c. HIV-AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrom) & ARC (AIDS Related
Complex).
d. Penyalahgunaan obat, penggunaan alkohol, narkotik, obat bius dan sejenisnya.
e. Penyakit jiwa / penyakit mental lainnya, termasuk segala jenis Neurosis,
Manifestasi dari gangguan kejiwaan atau Psikosomatis, segala jenis Psikosis,
Gangguan Kepribadian.
f. Gangguan perkembangan seperti Gangguan wicara, Autisme.
g. Kontaminasi radioaktif.
PERJANJIAN KERJASAMA 17
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
 h. Sirkumsisi (sunat) yang dilakukan pada Peserta yang berusia diatas 2 tahun atau
yang dilakukan pada Peserta yang berusia sampai dengan 2 tahun tanpa indikasi
medis.
i. Hernia pada Peserta yang berusia sampai dengan 12 tahun.
j. Akibat tindik (pierching), tattoo.

(6) Perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan :

a. Kesuburan (infertilitas), segala pengujian dan perawatan kemandulan, dan usaha
untuk mendapatkan keturunan antara lain: bayi tabung, hidrotubasi dan akibat-
akibat yang ditimbulkan karena pengobatan-pengobatan tersebut diatas.
b. Kontrasepsi untuk pengaturan kehamilan secara mekanis atau kimiawi, serta
sterilisasi baik itu kastrasi, tubektomi dan vasektomi.
c. Terapi hormonal termasuk perawatan pra dan post menoupouse serta akibat-akibat
yang ditimbulkan karena pengobatan-pengobatan tersebut diatas.
d. Gangguan hormonal dan gangguan menstruasi.

(7) Istirahat untuk pemulihan atau perawatan di Sanatorium dan Rumah Sakit Khusus
termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan seperti lelah mental atau lelah fisik,
seperti Asthenopia (mata lelah), Fatique, malaise, dan sejenisnya.

(8) Perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan penyakit menular yang
diharuskan oleh hukum (pemerintah) untuk diisolasi / dikarantinakan dan wabah
penyakit nasional.

(9) Setiap perawatan atau pembedahan terhadap kelainan bawaan / cacat kongenital
(penyakit atau penyakit yang dibawa sejak lahir), herediter (penyakit keturunan) antara
lain: Atresia Ani, VSD, ASD, bibir sumbing, septum deviasi, cacat tulang, debil,
embicil, mongoloid, cretinism, thallasemia, haemophyllia, penyakit ayan (epilepsi).
(10) Perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan tujuan estetika termasuk operasi
plastik atau bedah / perawatan kosmetik, perawatan khusus untuk pengurangan atau
penambahan berat badan dan peningkatan tinggi badan, tindakan orthodontic.

(11) Setiap pemeriksaan kesehatan atau fisik secara rutin / berkala, terapi fisik, Check-up
kesehatan atau test-test yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa
kondisi yang dijamin atau pemeriksaan yang tidak diperlukan secara medis termasuk
Obstructive Sleep Apnea (OSA), Test dengan tujuan screening, obat-obatan atau
pemeriksaan preventif termasuk semua jenis imunisasi-vaksinasi.

PERJANJIAN KERJASAMA 18
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
(12) Perawatan atau Pengobatan yang bersifat Eksperimental serta pelayanan kesehatan
yang belum diakui sebagai pengobatan medis standar di bidang kedokteran (DEPKES
RI), antara lain: Pijat, dukun, ramuan tradisional, jamu, akupuntur oleh sinshe,
akupresur, terapi ozon, terapi hyperbaric, Hydroterapi, chiropractic, Mesotherapy dan
pengobatan lain yang sejenis.

(13) Cedera atau penyakit yang timbul sebagai akibat dari keikutsertaan dalam aktifitas
berbahaya antara lain: panjat tebing, panjat gedung, mendaki gunung, berburu, terjun
payung, bungee jumping, terbang layang, kegiatan-kegiatan bawah air yang
memerlukan perlengkapan bernapas, berkuda, olah raga bela diri, olah raga
professional, perlombaan kecepatan dengan menggunakan kendaraan bermesin seperti
mobil, motor, gokart, perahu, serta keikutsertaan pada penerbangan non komersil /
tidak berjadwal.

(14) Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan oleh keluarga dekat Peserta atau oleh
seseorang yang secara normal tinggal serumah dengan Peserta.

(15) Pengobatan Rawat Jalan, kecuali jika Peserta terdaftar pada “Jaminan Rawat Jalan“.

(16) Pengobatan Rawat Gigi, kecuali jika Peserta terdaftar pada “Jaminan Perawatan Gigi”.

(17) Persalinan, keguguran kandungan, pemeriksaan kehamilan dan pemeriksaan setelah

persalinan termasuk segala komplikasi yang terjadi akibat persalinan, kecuali jika
Peserta terdaftar pada “Jaminan Melahirkan”.

(18) Kacamata dan konsultasi dokter untuk maksud penyesuaian kacamata (Refraksi mata),
kecuali jika Peserta terdaftar pada “Jaminan Kacamata”.

(19) Biaya-biaya yang telah ditanggung BPJS Ketenagakerjaan, Organisasi Jaminan Sosial,
BPJS Kesehatan, atau perusahaan asuransi lain.

Lampiran 2

PERJANJIAN KERJASAMA 19
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
 PROSEDUR POLIS STANDART

Ketentuan Polis Standart yang berlaku :

(1) Obat - Obatan Yang Diresepkan Oleh Dokter

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya atas obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter
Umum atau Dokter Spesialis yang harus dibeli dari apotik yang terdaftar, pemberian
vitamin tidak berdiri sendiri, serta pemberian vitamin/suplemen tidak melebihi satu jenis
dalam satu copy resep.

(2) Test - Test Diagnostik

Penggantian biaya-biaya sebenarnya atas pemeriksaan atau test–test diagnostik yang
dirujuk secara tertulis oleh dokter, berdasarkan diagnosa yang berhubungan langsung
dengan ketidakmampuan secara fisik yang dijamin oleh Polis.

(3) Pemberian Obat

Pemberian obat per resep adalah maksimal 7 hari. Sedangkan batas maksimum per resep
untuk penyakit kronis maksimal 30 hari, seperti : Hipertensi, Kencing Manis, dan
sejenisnya. Obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter atau Dokter Spesialis yang merawat
dan dibeli di Apotik yang memiliki ijin resmi atau Rumah Sakit sehubungan dengan
perawatan atas ketidakmampuan secara fisik yang dijamin oleh Polis.

(4) Tidak menjamin pemeriksaan kesehatan secara rutin dan/atau untuk tujuan
Screening
Seperti general Check-up, test pendengaran, Obstructive Sleep Apnea (OSA), TORCH,
mamografi, pap smear, uji alergi, uji hepatitis, dan uji lainnya, atau test-test yang tidak
berhubungan dengan diagnosa, serta perawatan preventif termasuk semua jenis imu-
nisasi-vaksinasi (kecuali pemegang polis memiliki manfaat imunisasi dasar).

(5) Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit atas semua
pelayanan yang umumnya diberikan oleh Rumah Sakit yang secara medis diperlukan
selama periode perawatan-inap, yang mencakup obat-obatan yang diresepkan, perban,
plester, biaya pengobatan, fisioterapi, pemeriksaan laboratorium dan sinar-X,
elektrokardiogram, infus, dan tranfusi darah, oxygen dan biaya Administrasi Rumah
Sakit serta resep obat yang dibawa pulang maksimal 7 hari. Apabila obat-obatan
(termasuk antibiotic) dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan tidak mempunyai
kepentingan langsung dengan perawatan/penyakit yang diderita, maka biaya-biaya
tersebut tidak dapat diganti.

(6) Pemberian Antibiotik Injeksi pada layanan Rawat Inap atau Rawat Jalan Darurat
Agar sesuai dengan protocol pedoman antibiotik yang baik, dalam hal ini tidak mengikat

PERJANJIAN KERJASAMA 20
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
 pada merk obat akan tetapi sesuai dengan Indikasi Medis dan harga yang ditetapkan oleh
penjamin (Asuransi Pan Pacific). Untuk Antibiotik Injeksi dengan harga Rp
300.000,-/item atau lebih, dikonfirmasikan ke carecenter Pan Pacific untuk
showcard dan carecenter Admedika untuk swipecard. Dengan keterangan tertulis
alasan pemberian antibiotik melebihi harga yang ditetapkan. Apabila stock obat dibawah
harga yang ditentukan habis atau kosong, maka dibutuhkan keterangan tertulis dari
bagian pharmacy.

(7) Kategori penyakit yang bersifat Urgent atau Cito

Pihak Rumah Sakit dan Klinik rekanan memberikan keterangan jelas yang mendasari
tindakan Urgent atau Cito. Konfirmasi melalui carecenter Pan Pacific untuk showcard
dan carecenter Admedika untuk swipecard.

(8) Benefit Perawatan Gigi Dasar

Tindakan penambalan gigi berlubang (light cure dental carries) atau tambal gigi
dengan sinar, maksimal 2 lubang gigi per kedatangan/kunjungan.

Lampiran 3

PERJANJIAN KERJASAMA 21
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
 PROTOKOL BIJAK TATALAKSANA PEMBERIAN ANTIBIOTIK

(1) Pemberian Antibiotik Oral pada layanan Rawat Jalan dan Inap.
Agar sesuai dengan protokol pedoman pemberian Antibiotik yang bijak, Umum apapun
diagnosa kerja sejawat dan khususnya pada diagnosis kerja
ISPA/TFA/RFA/Commoncold/Observasi Febris dengan anamnese Demam, Batuk dan
Pilek yang kurang dari lima hari, agar dituliskan pada lembar form medis / kwitansi
secara singkat indikasi pemberian antibiotik pada penyakit
ISPA/TFA/RFA/Commoncold/Observasi Febris, baik temuan fisik atau laboratorium
yang menandakan positif terinfeksi bakteri.

(2) Pemberian Antibiotik Injeksi pada layanan Rawat Inap / pembedahan dan rawat
jalan darurat.
Agar sesuai dengan protokol pedoman pemberian Antibiotik yang bijak, dalam hal ini
tidak mengikat pada merk obat akan tetapi indikasi medis sesuai analisa klinisi dari
SOAP terhadap pasien yang memiliki dasar kuat akan pemberian antibiotik sesuai
diagnosa.

(3) Ketentuan batasan harga Antibiotik pada klaim perawatan RI, RJ, RG, Maternity.

No Jenis Sediaan Antibiotik Harga Maksimal Antibiotik

1. Oral (Tablet, Kaplet, Kapsul) Per satuan Rp 15.000/tab

Tablet/Kapsul.

2. Syrup Per satuan Botol. Rp 100.000/pcs

3. Injeksi (Vial, Ampul) Per vial/ampul. Rp 300.000/amp

Lampiran 4

PERJANJIAN KERJASAMA 22
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
 CONTOH KARTU

(1) Kartu Admedika – Swipe Card

(2) Kartu Panfic – Show Card

PERJANJIAN KERJASAMA 23
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
Lampiran 5

PERJANJIAN KERJASAMA 24
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …
 CONTOH SURAT JAMINAN

PERJANJIAN KERJASAMA 25
PT. PAN PACIFIC INSURANCE dengan RS. …