SURAT PERNYATAAN PEMII,IK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nana OJrg: +alv\
Pekeriaan

Alamat ....t.rty..de.hoth....I...8!

Dengan ini menyatakan tidak keberatan / dapat menyetujui akan didirikan tempat usaha :

Yang akan diusahakan /diban

Nana
Pekeriaan
Alanat pfe02,/ 0 a

Bangunan terletak di atas tanah milik kam -GB/ / Letter C Nomor

yangterletakdi :Jt:..
(terlampir bukti kepemilikan tanah : sertifikat / letteF€)
Demikian pemyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebngaimana mestinya.

PurrmorigfI j, f i ./. I i.f a :.. 9P..?hi

i--l#E-I--_.
y:^j`.I...;i:i:--

Mengetahui :

Aigeda T+omoif .JI.P..I.++i.'l.V.) :I.a 92`2 Agenda Nonor :..I..I./f*.:.I.Z.Zip..Z2°2 2+

Tanggal I.Z.6t{fl..I....a.e£Z... _ .>_Tinngal ...a.8 .... J.v¢.i ....... ap?..2-
Camat:

a/A . ftyartiiarL
i -w, . 39 I
3 -vco, 7 9-i . a/v\. +loltfl^