PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

ANTARA
PT INTEGRITAS SOLUSI MEDIKA
DENGAN
RUMAH SAKIT ……………………………………………….

PT. Integritas Solusi Medika No. :

Rumah Sakit ……………………………………………. No. :

PERJANJIAN KERJASAMA ini dibuat dan ditandatangani di ……………… pada hari ……….. tanggal ….
bulan ….. tahun ….. oleh dan antara:

I. PT Integritas Solusi Medika, sebuah perusahaan yang dibentuk dan beroperasi berdasarkan
hukum Republik Indonesia, beralamat di Centro City Residence Tower B Lantai 1, Jl. Macan
Kavling 4-5 Kedoya, Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510 dalam hal ini diwakili oleh Nathania
Budidjaja, selaku Direktur dari Perusahaan dan karenanya sah bertindak untuk dan atas
nama Perusahaan, (selanjutnya disebut “ISOmedik”)

II. Rumah Sakit ………………….., sebuah perusahaan/Rumah sakit yang dibentuk dan beroperasi
berdasarkan hukum Republik Indonesia, beralamat di
……………………………………………………………………. dalam hal ini diwakili oleh ……………………….
selaku Direktur `dari dan karenanya sah bertindak untuk dan atas nama Perusahaan,
(selanjutnya disebut “PROVIDER”).

ISOmedik dan PROVIDER masing-masing disebut “Pihak” dan secara bersama-sama selanjutnya
disebut “Para Pihak”, maka Para Pihak dengan ini setuju menjelaskan latar belakang dibuatnya
perjanjian ini, yaitu sebagai berikut :

1. Bahwa ISOmedik adalah perseroan terbatas yang bergerak dibidang jasa pelayanan
administrasi jaminan kesehatan yang memberikan jasa pengelolaan administrasi jaminan
kesehatan kepada perusahaan pemberi jaminan kesehatan serta asuransi yang memiliki
karyawan beserta keluarganya atau nasabah yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
’’Peserta”
2. Bahwa ISOmedik membutuhkan jasa PROVIDER dalam memberikan layanan dan fasilitas
kesehatan bagi para Peserta;
3. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, ISOmedik telah menunjuk PROVIDER dan
PROVIDER telah menerima penunjukan tersebut untuk memberikan layanan kesehatan
kepada para Peserta (selanjutnya disebut “Layanan Kesehatan”)

Maka Para Pihak dengan ini setuju untuk terikat dalam perjanjian kerjasama ini berdasarkan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 1|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
 PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1. “ASURANSI” adalah suatu perusahaan asuransi yang bekerjasama dengan ISOmedik dalam
pengelolaan administrasi jaminan kesehatan.
2. “PERUSAHAAN” adalah suatu entitas yang bekerja sama langsung dengan ISOmedik atau
membeli produk dari ASURANSI dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi karyawan dan
keluarganya.
3. "TPA" adalah third party administrator adalah perusahaan atau pihak yang menyediakan
layanan atas nama perusahaan lain untuk mengelola fungsi-fungsi tertentu yang tidak menjadi
bisnis inti mereka.
4. "Form Discharge" adalah form pengesahan biaya tagihan rawat jalan.
5. "Pemegang Polis" adalah badan hukum atau perkumpulan atau individu yang mengadakan
Perjanjian pertanggungan dengan ASURANSI.
6. "Manfaat Kesehatan" adalah jaminan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta berupa Rawat
Inap, Rawat Jalan, Rawat Gigi, Kacamata dan Melahirkan yang akan ditanggung oleh
PERUSAHAAN atau ASURANSI sesuai dengan syarat dan ketentuan di dalam Polis atau Polis
Induk.
7. "Peserta" adalah tertanggung Asuransi/Perusahaan yang menggunakan jasa dan layanan
administrasi asuransi kesehatan ISOmedik.
8. "Kartu Peserta" adalah Kartu Kepesertaan yang diberikan kepada Peserta sebagai identitas
kepesertaan yang digunakan sebagai bukti untuk mendapatkan fasilitas pelayanan/perawatan
kesehatan pada PROVIDER sesuai manfaat Asuransi/Jaminan Kesehatan yang menjadi hak
Peserta berdasarkan Polis.
9. “Rawat Jalan Tingkat Pertama” yang selanjutnya disingkat “RJTP” adalah pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum, dan/atau dokter gigi pada fasilitas kesehatan
tingkat pertama dengan atau tanpa obat dan tidak sedang menjalani rawat inap.
10. “Rawat Jalan" adalah pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh PROVIDER untuk
memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta akibat penyakit atau kecelakaan dimana Peserta
tidak perlu menginap. Pelayanan Rawat Jalan umumnya dilakukan di instansi klinik/poliklinik
termasuk pelayanan, dan Perawatan Kehamilan.
11. “Rujukan” adalah suatu sistem jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang memungkinkan
terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal balik dengan disertakan surat Rujukan
dari fasilitas kesehatan tingkat pertama.
12. ”Surat Rujukan” adalah surat pengantar yang diberikan dokter umum/spesialis kepada
Pasien untuk melakukan konsultasi dokter spesialis/subspesialis lain dan/atau Rawat Inap
dan/atau tindakan di Fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
13. "Rawat Inap" adalah pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh PROVIDER untuk
memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta akibat penyakit atau kecelakaan yang
membutuhkan jangka waktu perawatan tertentu atau sesuai dengan syarat dan ketentuan di
dalam Polis atau Polis Induk termasuk pelayanan melahirkan.
14. “Penyakit” adalah kondisi fisik seseorang yang ditandai dengan penyimpangan patologis dari
keadaan normal yang sehat.

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 2|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
15. “Emergensi” adalah keadaan darurat yang memerlukan pemeriksaan dan tindakan medis
segera yang apabila tidak dilakukan akan menyebabkan hal yang fatal bagi Peserta (dibuktikan
dengan data tindakan/pemeriksaan dan pengobatan yang diberikan oleh dokter yang
merawat).
16. “Medical Check Up” adalah pemeriksaan kesehatan yang bertujuan untuk mengetahui status
kesehatan seseorang.
17. “Persalinan” adalah Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta yang ditujukan
untuk melakukan terminasi kehamilan, berikut pemeriksaan lain yang menyertainya.
18. “Obat-Obat yang berdasarkan Resep” adalah obat-obat yang diberikan menurut standar
medis kedokteran sesuai dengan diagnosa.
19. “Dokter” adalah Sarjana ilmu kedokteran yang mempunyai kompetensi sebagai dokter dan
memiliki izin-izin yang dipersyaratkan oleh Pemerintah Republik Indonesia, yang berwenang
untuk melakukan praktek atau memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat umum.
20. “Harga Netto Apotek” atau “HNA” adalah harga dasar obat yang ditetapkan oleh distributor
dan menjadi acuan PROVIDER untuk menentukan Harga Jual Apotek atas obat-obatan yang
diresepkan untuk Peserta.
21. “Perlu Secara Medis” adalah pelayanan medis yang berkaitan langsung dengan keadaan
medis Peserta untuk memulihkan kesehatan peserta dan sesuai dengan diagnosa dan keadaan
klinis Peserta yang merupakan tindakan/pengobatan yang biasa dilakukan terhadap penyakit
yang dijamin sesuai dengan standar praktik medis yang baik, bukan untuk kepentingan Dokter
atau Peserta dan bukan atas permintaan Peserta dimana biaya yang dikenakan masuk akal dan
sesuai dengan penyakit dan tidak bersifat percobaan atau eksperimen.
22. "Klaim" adalah pengajuan untuk mendapatkan penggantian biaya pelayanan kesehatan yang
terjadi pada saat pelayanan kesehatan Peserta sesuai dengan ketentuan Polis atau Polis Induk
yang berlaku.
23. "Ekses Klaim" adalah selisih biaya yang timbul antara biaya pelayanan kesehatan dengan
hak/limit Peserta atas manfaat Asuransi Kesehatan.
24. "Resume Medis" adalah keterangan tentang riwayat penyakit secara singkat, terdiri dari hasil
pemeriksaan, diagnosa dan terapi yang dibuat dan ditandatangani oleh dokter yang merawat
Peserta.
25. “Formulir Informasi Medis” adalah formulir yang disediakan oleh ISOmedik yang berisi
informasi medis dan harus diisi oleh Dokter yang merawat di PROVIDER untuk menentukan
penjaminan atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta;
26. “Surat Jaminan” adalah Surat persetujuan yang diterbitkan ISOmedik yang isinya merupakan
konfirmasi kepesertaan Peserta yang membutuhkan Layanan Kesehatan dari PROVIDER
dalam bentuk Rawat Inap.
27. “Surat Konfirmasi Medis” adalah surat yang diterbitkan oleh ISOmedik kepada PROVIDER
untuk mendapat konfirmasi dan/atau informasi medis berkaitan dengan pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada Peserta;
28. “Pengecualian” adalah pelayanan kesehatan/tindakan yang tidak dijamin oleh ISOmedik
dan/atau rekanannya;
29. “Hari Kerja” adalah setiap hari kecuali Sabtu, Minggu dan hari yang secara sah diterapkan oleh
Pemerintah menurut Ketentuan Yang Berlaku sebagai hari libur nasional.

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 3|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
30. “Hari Kalender” adalah setiap hari termasuk hari Sabtu, Minggu dan juga hari yang secara sah
diterapkan oleh Pemerintah menurut Ketentuan Yang Berlaku sebagai hari libur nasional.
PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

1. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PROVIDER meliputi pelayanan preventif, promotif,
kuratif dan rehabilitatif terhadap Peserta ISOmedik yaitu:
a. Rawat Inap, termasuk:
- Persalinan;
- Perawatan Unit Rawat Intensif,
- Tindakan Pembedahan,
- Perawatan Unit Gawat Darurat dan Ambulans
- Perawatan Unit Day Care
b. Rawat Jalan Spesialis;
c. Pemeriksaan Penunjang Medis;
d. Tindakan Medis;
e. Obat-obatan.
2. PROVIDER menyediakan pelayanan kesehatan kepada Peserta ISOmedik sesuai dengan
ketentuan masing-masing Peserta yang dapat diakses melalui web ISOmedik.
3. Pelayanan edukasi kesehatan dan/atau sosialisasi hidup sehat yang diberikan oleh PROVIDER
kepada Peserta dalam bentuk partisipasi sebagai narasumber/pembicara/dokter tamu
sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam setahun pada kegiatan seminar/health talk/bakti sosial
yang diadakan ISOmedik sesuai dengan kebutuhan Peserta.

PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Jangka Waktu Perjanjian berlaku 5 (Lima) tahun terhitung sejak tanggal ……………… sampai
dengan tanggal ………………………
2. Apabila jangka waktu Perjanjian ini sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3.1 ini berakhir dan
tidak ada Pihak yang bermaksud mengakhiri, maka Para Pihak sepakat bahwa setiap tanggal
berakhirnya Perjanjian ini dapat diperpanjang untuk jangka waktu yang sama;
3. Para Pihak sepakat setiap Perubahan, Penambahan, dan/atau Pengurangan Isi Perjanjian harus
disampaikan secara tertulis oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam waktu sekurang-
kurangnya selama 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Pemberitahuan
untuk memperoleh Persetujuan Pihak lainnya;
4. Perjanjian ini dapat diakhiri dengan tunduk pada ketentuan-ketentuan yang terdapat di dalam
Perjanjian ini antara lain melalui Pemutusan Pelayanan atau prosedur lain yang terdapat di
dalam Pasal 11 Perjanjian ini.

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 4|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. HAK DAN KEWAJIBAN ISOMEDIK

a. ISOmedik berhak mendapatkan pelayanan kesehatan bagi Pesertanya sesuai dengan
syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini;
b. ISOmedik berhak menolak pembayaran biaya pelayanan yang tidak diperlukan secara
medis, pelayanan yang termasuk dalam pengecualian, atau yang tidak sesuai dengan
kesepakatan Para Pihak dalam perjanjian ini,
c. ISOmedik berkewajiban melakukan sosialisasi dan/atau pelatihan penggunaan sistem
aplikasi administrasi jaminan kesehatan kepada PROVIDER.
d. ISOmedik wajib memberikan konfirmasi kepesertaan dan jaminan pelayanan kesehatan
Peserta;
e. ISOmedik berkewajiban melakukan pembayaran atas pelayanan PROVIDER yang
memenuhi syarat dan ketentuan sebagaimana yang dimaksud dalam perjanjian ini.
2. HAK DAN KEWAJIBAN PROVIDER
a. PROVIDER berhak mendapatkan konfirmasi dari ISOmedik sehubungan dengan
pelayanan kesehatan Peserta;
b. PROVIDER berhak mendapatkan pembayaran atas pelayanan yang diberikan sesuai
dengan ketentuan yang disepakati Para Pihak.
c. PROVIDER wajib menerbitkan Buku Tarif dan menyerahkannya kepada ISOmedik
sebagai acuan dalam menentukan jumlah tarif yang ditagihkan atas Layanan Kesehatan
yang diberikan kepada Peserta.
d. PROVIDER setuju untuk tidak membedakan tingkat pelayanan kepada Peserta dalam
pemberian Layanan Kesehatan, dimana PROVIDER wajib melayani Peserta sama seperti
pasien biasa lainnya.
e. PROVIDER wajib memeriksa keabsahan Peserta dengan cara mencocokan kartu Peserta
dengan identitas lain (KTP/SIM/Paspor) yang berlaku sebelum memberikan pelayanan
kesehatan.
f. Menghubungi ISOmedik untuk konfirmasi indikasi perawatan atas diri Peserta yang
Perlu Secara Medis untuk di Rawat Jalan dan Rawat Inap, guna memperoleh Surat
Jaminan Awal maupun Surat Jaminan Akhir.
g. Mengisi dan melengkapi Formulir Informasi Medis dan Surat Konfirmasi Medis dengan
benar dan lengkap, dan juga memberikan keterangan medis yang benar dan lengkap
untuk konfirmasi klaim Peserta.
h. Membebankan biaya kepada ISOmedik hanya yang sesuai dengan kelas perawatan yang
menjadi hak Peserta sesuai dengan konfirmasi kepesertaan, Surat Jaminan Rawat Inap,
atau dengan mengacu kepada tarif yang telah disepakati dalam Buku Tarif.
i. PROVIDER berkewajiban menjamin bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
Peserta:
a. Konsisten dengan diagnosa dan merupakan perawatan yang normal (standar) dan
wajar untuk jenis penyakit atau luka badan yang diderita oleh Peserta.
b. Sesuai dengan standar praktek kedokteran yang baik dan etika medis yang berlaku.

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 5|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
 c. Tidak untuk kenyamanan atau keuntungan dari Peserta atau Dokter atau tidak
untuk dimanfaatkan secara negatif oleh Peserta atau oknum PROVIDER dan/atau
ISOmedik.
j. Untuk menghindari penyalahgunaan, PROVIDER berkewajiban untuk menolak
permintaan dari Peserta sebagai berikut:
a. Melakukan perubahan tanggal perawatan, diagnosa, obat-obatan, test diaganostik
termasuk perubahan biaya,
b. Meminta pelayanan seperti test laboratorium dan test diagnostik yang tidak
diperlukan secara medis dan tidak berhubungan dengan diagnosa pengobatan yang
dijalani.
c. Pelayanan diberikan kepada orang lain yang namanya tidak tercantum dalam Kartu
Peserta, tetapi dengan menggunakan fasilitas ini.
k. PROVIDER setuju untuk membebankan biaya yang sesuai dan sewajarnya untuk Biaya
Berobat bagi Peserta.
l. Jika terjadi selisih atas biaya pengobatan maka PROVIDER berkewajiban menagih
langsung selisih biaya tersebut kepada Peserta pada saat selesai berobat sesuai dengan
batas maksimun jaminan yang tertera pada konfirmasi jaminan.
m. Segera melakukan penagihan biaya pelayanan kesehatan yang telah dilengkapi dengan
dokumen pendukung selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender setelah
perawatan/pengobatan.
n. PROVIDER wajib menolak untuk memberikan layanan kesehatan kepada Peserta
berdasarkan perjanjian ini atau akan memberlakukan sebagai pasien umum terhadap:
a. Peserta yang tidak membawa kartu Peserta atau Peserta yang mempergunakan kartu
Peserta kadaluarsa dan/atau palsu.
b. Peserta tidak membawa surat rujukan dari FKTP.
c. Identitas pada kartu Peserta berbeda atau tidak sesuai dengan identitas Peserta.
d. Peserta menolak memenuhi seluruh peraturan yang telah ditetapkan dan disepakati
para pihak.
e. PROVIDER telah diberitahu secara resmi (melalui surat penolakan pemberian
jaminan) mengenai tidak berhaknya Peserta yang bersangkutan untuk mendapatkan
layanan kesehatan.
o. Apabila diperlukan ISOmedik dapat meminta keterangan medis secara lengkap
(termasuk kondisi medis peserta sesudah menjadi peserta ISOmedik dan ISOmedik
telah mendapatkan ijin dan kuasa dari Peserta untuk meminta dan/atau menerima
keterangan medis tersebut.
p. Wajib memberikan laporan medis Peserta dan bertanggung jawab serta menjamin atas
kebenaran keterangan medis Peserta yang dituangkan/dinyatakan oleh dalam Formulir
Perawatan Medis setelah Peserta berobat serta ISOmedik dibebaskan dari segala
tuntutan/ gugatan dalam bentuk apapun dari PROVIDER atau pihak manapun atas
kesalahan atau kelalaian dalam pengisian Formulir Perawatan Medis.
q. PROVIDER berkewajiban untuk melakukan pencatatan pelayanan kesehatan dengan
menggunakan sistem aplikasi administrasi jaminan kesehatan yang telah disediakan oleh
ISOmedik.

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 6|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
 r. PROVIDER berkewajiban untuk memastikan akses internet yang memadai untuk dapat
mengakses sistem aplikasi administrasi jaminan kesehatan ISOmedik.
s. Menjaga integritas dengan tidak membuat dokumen palsu untuk dapat digunakan oleh
Peserta atau pihak lain dan/atau tidak menganjurkan orang lain menggunakan dokumen
palsu tersebut.

PASAL 5
TATACARA PELAYANAN KESEHATAN

1. Sebelum dilakukan pemeriksaan dan/atau pengobatan PROVIDER meminta

Tertanggung/Pasien untuk memberikan Kartu Peserta atas nama yang bersangkutan yang
masih berlaku, dan juga data identitas diri Tertanggung/Pasien (KTP/SIM) guna proses
validasi, jika diperlukan PROVIDER dapat melakukan konfirmasi kepada ISOmedik melalui
Toll Free Call Center 24 jam 0800 1 200 654 dan apabila terjadi penolakan dari ISOmedik
maka Peserta akan mendapatkan pelayanan sebagai pasien umum.
2. PROVIDER tidak diperkenankan untuk mewajibkan Peserta membayar uang muka dan/atau
pembayaran apapun di awal, dalam menyediakan Layanan Kesehatan sebagaimana dimaksud
dalam Perjanjian ini.
3. PROVIDER wajib untuk memberi pertolongan dan perawatan terlebih dahulu pada Peserta
dengan keadaan Gawat Darurat yang membutuhkan perawatan Rawat Inap dan kemudian
menghubungi ISOmedik selambat-lambatnya dalam waktu satu kali dua puluh empat (1x24)
jam untuk mendapatkan Surat Jaminan Awal dengan mengisi formulir informasi medis
dengan lengkap.
4. PROVIDER wajib untuk mengkonfirmasikan kepada ISOmedik melalui nomor telepon contact
center yang disediakan dalam hal Peserta memerlukan Layanan Kesehatan yang Perlu
Secara Medis untuk Rawat Inap dengan memberikan formulir informasi medis yang telah
diisi lengkap untuk kemudian memperoleh Surat Jaminan Awal dari ISOmedik. ISOmedik
harus segera memberikan informasi Keputusan penjaminan dalam waktu satu kali dua puluh
empat (1x24) jam setelah informasi medis awal diterima dengan lengkap.
5. Keputusan penjaminan sebagaimana yang dimaksud pada ayat 4 (empat) tersebut diatas dapat
berupa ”Surat Jaminan” atau ”Surat Non Jaminan” Dalam hal keputusan penjaminan adalah
”Surat Non Jaminan” maka secara otomatis Peserta diperlakukan sebagai pasien umum.
6. Peserta yang Perlu Secara Medis untuk mendapatkan Layanan Kesehatan berupa Rawat
Inap, akan ditempatkan pada kelas perawatan yang tidak melebihi batas maksimum biaya atau
kelas perawatan yang menjadi haknya. Dalam hal Peserta meminta, atau harus ditempatkan,
pada kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya, maka PROVIDER wajib untuk
menjelaskan terlebih dahulu kepada Peserta mengenai kelebihan biaya-biaya (excess charge)
yang akan timbul serta mengkonfirmasikan terlebih dahulu atas hal tersebut kepada
ISOmedik untuk mendapatkan Surat Jaminan. PROVIDER selanjutnya akan menagihkan
semua kelebihan biaya langsung kepada Peserta pada saat Peserta pulang.
7. Dalam hal Peserta dirujuk oleh Dokter penanggung jawab FKTP yang merawat sebelumnya,
PROVIDER wajib untuk mendapatkan Surat Rujukan dari Dokter tersebut dan

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 7|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
 mengkonfirmasi hasil diagnosanya guna mendapatkan indikasi Rawat Inap/Persalinan
Peserta dan melaporkannya ke ISOmedik untuk mendapatkan Surat Jaminan.
8. ISOmedik berhak melakukan monitoring harian mengenai kondisi medis dan biaya perawatan
yang terjadi saat Peserta rawat inap dan PROVIDER wajib memberikan informasi yang
diperlukan oleh ISOmedik.
9. Apabila dipandang perlu dan sesuai dengan etika kedokteran yang berlaku dan/atau yang
disebabkan oleh keterbatasan fasilitas yang dimiliki PROVIDER maka PROVIDER dapat
merujuk Peserta ke Rumah Sakit lain dengan ketentuan:
a. Sebelum melakukan Rujukan harus dilaporkan dan/atau mendapatkan persetujuan dari
ISOmedik kecuali dalam keadaan emergensi,
b. Bilamana Rujukan dilakukan dalam keadaan emergensi maka PROVIDER harus
melaporkannya ke ISOmedik dalam satu kali dua puluh empat (1x24) jam.
c. Apabila Rumah Sakit Rujukan tersebut bekerjasama dengan ISOmedik maka ISOmedik
dapat memberikan surat jaminan sesuai dengan ketentuan jaminan yang dimiliki Peserta.
Apabila Rumah Sakit Rujukan belum bekerjasama dengan ISOmedik maka biaya yang
terjadi akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Peserta.
10. Pemberian obat-obatan kepada Peserta ISOmedik yang berobat di PROVIDER yang berlaku
ketentuan sebagai berikut:
a. Mengutamakan menggunakan obat Generik atau sesuai Daftar Formularium Nasional atau
Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) serta tidak ada penambahan biaya embalage resep,
biaya racikan, biaya kerta puyer, dan biaya administrasi;
b. Pemberian obat secara wajar (tidak berlebihan) mengacu kepada biaya yang ekonomis
(maksimum Harga Eceran Tertinggi), efektif dan efisien (cost effective and efficiency);
c. Pemberian obat harus sesuai dengan indikasi medis;
d. Pemberian Obat mengacu pada ketentuan jaminan kesehatan masing-masing Peserta.
11. Dalam pelaksanaan layanan kesehatan bagi Peserta, PROVIDER memastikan seluruh formulir
yang memerlukan tandatangan Peserta/keluarga telah diisi dengan lengkap.
12. Pelaksanaan Layanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh PROVIDER harus tetap
memperhatikan syarat dan ketentuan dalam perjanjian ini termasuk pengecualian-
pengecualian sebagaimana disepakati oleh Para Pihak dalam Perjanjian ini.

PASAL 6
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DAN TATACARA PENAGIHAN

1. Penggantian biaya Layanan Kesehatan yang memenuhi syarat dan ketentuan dalam Perjanjian
ini mengacu pada Buku Tarif yang telah disepakati bersama diantara Para Pihak yang
tercantum pada lampiran dan menjadi bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
2. Setiap perubahan pada Buku Tarif harus diinformasikan dalam waktu paling lambat 30 (tiga
puluh) hari kalender sebelum pemberlakuan tarif baru tersebut. Tarif baru tersebut tidak dapat
berlaku surut.
3. PROVIDER tidak akan membebankan biaya apapun terhadap Peserta selain yang telah
disepakati dalam atau berdasarkan Perjanjian ini.

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 8|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
4. Apabila Layanan Kesehatan yang diberikan adalah berkenaan dengan pemberian obat kepada
Peserta, maka Para Pihak setuju untuk memberlakukan ketentuan tentang harga obat yang
diberikan kepada Peserta adalah harga yang sesuai dan/atau tidak melebihi harga yang
diberikan oleh PROVIDER kepada pasien umum.
5. Kecuali dinyatakan lain, seluruh tagihan dan dokumen penunjang Klaim sebagaimana
dimaksudkan pasal 6 ayat 6 harus dikirimkan kepada ISOmedik paling lambat 30 (tiga puluh)
hari kalender setelah Peserta berobat.

Tagihan dikirimkan ke alamat:

PT. Integritas Solusi Medika
Centro City Residence Tower B Lantai 1
Jl. Macan Kavling 4-5 Kedoya, Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510

6. Dokumen penagihan klaim sebagaimana dimaksud dalam ayat 5 di atas adalah:

a. Formulir Pelayanan Medis,
b. Mencantumkan nomor kartu dan nama Peserta di Formulir Pelayanan Medis/Formulir
bukti berobat.
c. Kwitansi asli (bermaterai cukup), dan perincian biaya perawatan
d. Rekapitulasi Tagihan jika terdiri dari beberapa transaksi pelayanan
e. Dokumen pendukung sesuai dengan Layanan Kesehatan yang diberikan:
a. Kartu Reliance-ISOmedik
b. Surat Rujukan dari FKTP
c. Surat perintah rawat inap (jika Rawat Inap)
d. Resume medis yang ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab
e. Rincian Tagihan RS
f. Bukti Pemeriksaan tindakan medis
g. Bukti hasil pemeriksaan penunjang
h. Laporan Operasi jika dilakukan tindakan
i. Surat Jaminan / Persetujuan Rawat Inap
7. ISOmedik melakukan verifikasi dan melakukan pemeriksaan atas kelengkapan dokumen
tagihan yang telah dikirimkan oleh PROVIDER. Apabila dokumen penagihan belum lengkap
atau apabila ISOmedik masih memerlukan dokumen tambahan maka ISOmedik wajib
mengirimkan surat pemberitahuan ke PROVIDER agar melengkapi dokumen yang
dimaksudkan.
8. PROVIDER wajib untuk segera melengkapi dokumen-dokumen tersebut dan mengirimkannya
ke ISOmedik dalam waktu maksimal 3 (tiga) hari kerja setelah menerima surat pemberitahuan.
9. Dalam hal PROVIDER tidak dapat memenuhi jangka waktu seperti yang dimaksudkan pada
ayat (8) diatas, maka ISOmedik dibebaskan dari kewajiban untuk membayar tagihan klaim dari
PROVIDER dan mengembalikan seluruh berkas tagihan klaim kepada PROVIDER. PROVIDER
selanjutnya tidak dapat melakukan tagihan secara langsung kepada Peserta atas tagihan yang
tidak dapat dibayarkan ISOmedik tersebut.
10. Tagihan yang menurut ISOmedik memerlukan penjelasan medis lebih lanjut, akan diselesaikan
secara musyawarah oleh Para Pihak dengan prosedur sebagai berikut:
(i) Pertanyaan akan diajukan oleh ISOmedik dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja
setelah dokumen diterima lengkap,
PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 9|25
Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
 (ii) Pertanyaan harus dijawab oleh PROVIDER dalam 7 (tujuh) hari kerja setelah pertanyaan
diterima, dan
(iii) Apabila dalam batas waktu tersebut Para Pihak belum mencapai kata sepakat atas tagihan
yang memerlukan penjelasan medis lanjutan, maka Para Pihak dengan ini sepakat dan
setuju bahwa tagihan tersebut akan diputuskan oleh Penasehat Medis yang memiliki
keahlian khusus. Keputusan Penasehat Medis harus diambil dalam waktu maksimal 30
(tiga puluh) hari kerja sejak berkas klaim diterima dari ISOmedik, dan akan berlaku dan
mengikat Para Pihak dalam Perjanjian ini.
11. Apabila PROVIDER lalai sehingga tidak melakukan penagihan biaya pelayanan kesehatan
padahal telah melampaui jangka waktu pengajuan tanpa penjelasan, maka tagihan klaim
dianggap tidak pernah ada.
12. Biaya Administrasi Rawat inap yang dibebankan oleh PROVIDER maksimum 5% dari total
biaya Rawat Inap dalam bagi Peserta ISOmedik.
13. Biaya administrasi rawat Jalan yang dibebankan oleh PROVIDER sebesar Rp. ……........................…,-
(……… rupiah) untuk pasien baru dan Rp. ……............................…,- (……. rupiah) untuk pasien lama.
14. PROVIDER akan memberikan potongan biaya sebesar … % (.... persen) dari besarnya tagihan
15. Untuk pemberian potongan oleh PROVIDER tersebut akan diperhitungkan pada perhitungan
tagihan secara global dan tidak dicantumkan dalam kuitansi per Peserta karena potongan ini
merupakan potongan yang diberikan untuk ISOmedik.
16. Dalam hal pembayaran dilakukan langsung oleh ASURANSI dan/atau PERUSAHAAN rekanan
ISOmedik maka pembayaran kepada PROVIDER akan dilakukan sesuai jangka waktu yang
diperjanjikan antara PROVIDER dengan ASURANSI dan/atau PERUSAHAAN, dan
17. Apabila yang bertindak sebagai pembayar adalah ISOmedik maka pembayaran atas tagihan
dari PROVIDER akan dibayarkan dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
tagihan diterima dengan lengkap oleh ISOmedik
18. Pembayaran atas tagihan akan dilakukan dengan cara transfer ke rekening PROVIDER di :

Nama Bank : ……………………………………………………………………..

No. Rekening : ……………………………………………………………………..
Cabang : ……………………………………………………………………..
Atas nama : ……………………………………………………………………..

Setiap perubahan rekening Bank harus diberitahukan kepada ISOmedik selambat-lambatnya

30 (tiga puluh) hari kalender sebelum diberlakukannya nomor rekening yang baru.

PASAL 7
KERAHASIAAN

1. Seluruh Informasi dan dokumen-dokumen (baik yang berhubungan dengan hal-hal yang
bersifat hukum, finansial, teknis atau lainnya) sehubungan dengan apa yang diatur dalam
Perjanjian ini dan lampirannya adalah bersifat rahasia dan tidak dapat digandakan dan atau
dipublikasikan.

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 10|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
2. Para Pihak serta personilnya berkewajiban menjaga status kerahasiaan semua hasil kerja dan
tidak dibenarkan untuk memberikan dan/atau menyiarkan kepada pihak lain, baik dalam
bentuk lisan maupun tertulis tanpa persetujuan tertulis terlebih dari pihak lainnya selama
berlakunya Perjanjian Kerjasama maupun setelah berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini kecuali
dengan maksud yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Indonesia dengan pemberitahuan kepada Pihak lainnya.
3. Segala informasi dan data yang diberikan kepada pihak yang menerima (“Pihak Penerima”)
ataupun diketahui oleh Para Pihak dalam rangka pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini bersifat
rahasia dan Para Pihak wajib menjaga kerahasiaan informasi, data serta modul dimaksud
dengan tidak memberikan kesempatan kepada pihak manapun untuk memperoleh atau
mendapatkannya.
4. Dokumen berupa data, laporan dan informasi lainnya termasuk namun tidak terbatas pada
Sistem Elektronik, Dokumen Elektronik termasuk seluruh informasi terkait yang diterima oleh
Pihak Penerima selama Perjanjian Kerjasama berlaku adalah milik pihak yang memberikan
(“Pihak Pemberi”) dan tidak boleh diberikan kepada Pihak Ketiga Lain atau pihak-pihak yang
tidak berhak untuk menerima informasi tersebut tanpa ijin tertulis terlebih dahulu dari Pihak
Pemberi.

PASAL 8
KORESPONDENSI

1. Semua surat menyurat dan pemberitahuan yang harus dikirim oleh masing-masing Pihak
kepada Pihak lainnya dalam Perjanjian ini, mengenai atau sehubungan dengan Perjanjian ini
akan dilakukan secara tertulis melalui korespondensi dengan alamat berikut :

ISOMEDIK : PT Integritas Solusi Medika

Untuk Perhatian : Putik Hermawati
Alamat Lengkap : Centro City Residence Tower B Lantai 1
Jl. Macan Kavling 4-5 Kedoya, Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510
Nomor Telepon : +6221 50 200 739/ 0813 1557 9500
Email : provider@isomedik.com

PROVIDER : Rumah Sakit…………………………………………………

Untuk Perhatian : ……………………………………………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………………….
Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………….
Fax : ……………………………………………………………………………………….
Email : ……………………………………………………………………………………….

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 11|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
 PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan oleh PARA
PIHAK secara musyawarah untuk mufakat;
2. Apabila dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender tidak berhasil dicapai kata mufakat, maka
PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk membawa semua sengketa yang timbul dari Perjanjian
ini agar dapat diselesaikan dan diputus oleh Pengadilan Negeri……………………………;

PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA (Force Majeure)

1. PROVIDER dan ISOmedik tidak bertanggung jawab atas terhentinya dan/atau tertundanya
pemenuhan Perjanjian ini dalam hal terjadinya Keadaan Memaksa (Force Majeure).
2. Force Majeure tersebut antara lain meliputi perang (yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru hara, pemogokan umum dan perubahan kebijakan Pemerintah yang
berpengaruh langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini, bencana alam (termasuk gempa
bumi, tanah longsor, banjir, badai, angin topan, gangguan asmosferik), kebakaran, dan pandemi.
3. Dalam hal terjadi peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajiban tidak dapat dituntut oleh Pihak lain. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak lain secara tertulis paling
lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadi peristiwa Force Majeure, yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena wajib mengupayakan dengan sebaik–
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera
setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
4. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus menerus melebihi atau diduga oleh
Pihak yang mengalami akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka Para
Pihak sepakat untuk meninjau kembali Perjanjian ini.
5. Semua kerugian dan biaya yang diderita akibat terjadinya Keadaan Kahar akan ditanggung
sendiri oleh pihak yang bersangkutan.

PASAL 11
AKHIR PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat diakhiri secara sepihak baik oleh PROVIDER maupun ISOmedik dengan
pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal berlakunya pengakhiran
Perjanjian ini;
2. Perjanjian ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya apabila terdapat ketentuan
perundang-undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak memungkinkan/melarang
berlangsungnya Perjanjian ini.

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 12|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
3. Pengakhiran Perjanjian ini tidak mengurangi kewajiban Para Pihak terhadap Peserta yang
masih belum diselesaikan;
4. Mengenai pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak setuju mengesampingkan berlakunya
ketentuan-ketentuan yang termuat dalam Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata, sehingga untuk maksud tersebut tidak diperlukan lagi keputusan Pengadilan;

PASAL 12
LAIN-LAIN

1. Perjanjian Kerjasama ini tunduk kepada hukum yang berlaku di Indonesia, termasuk peraturan
serta kebijakan Pemerintah lainnya mengenai telekomunikasi yang berlaku di Indonesia.
2. Para Pihak tidak berhak untuk mengalihkan hak dan kewajiban Para Pihak berdasarkan
Perjanjian Kerjasama ini kepada Pihak Ketiga Lain tanpa persetujuan tertulis sebelumnya dari
Para Pihak yang harus dibuat dalam bentuk Pemberitahuan Tertulis.
3. Apabila ada hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini, maka hal-hal
tersebut akan diatur dan ditetapkan kemudian secara tertulis dan dituangkan dalam suatu
Addendum yang merupakan bagian dan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
ini dengan tetap memperhatikan ketentuan-ketentuan dan peraturan-peraturan hukum yang
berlaku di Indonesia.
4. Perubahan kondisi, syarat-syarat atau ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini hanya dapat
dilakukan perubahan dan penambahan atas pengajuan tertulis dari satu Pihak dan disetujui
oleh Para Pihak;

PASAL 13
PERNYATAAN JAMINAN

1. Para Pihak dengan ini menyatakan dan menjamin akan melaksanakan isi dari ketentuan dalam
Perjanjian ini dengan itikad baik dan penuh tanggung jawab.
2. Penandatanganan Perjanjian ini, maupun pelaksanaan setiap kewajiban-kewajiban atau setiap
hak – haknya berdasarkan perjanjian ini tidak akan bertentangan dengan atau mengakibatkan
pelanggaran:
a. Atas hukum dan perundang-undangan, peraturan, keputusan pengadilan, perintah otorisasi,
persetujuan, atau kewajiban yang berlaku terhadap masing-masing Pihak.
b. Pada saat ditandatanganinya Perjanjian ini, Para Pihak tidak sedang melanggar ketentuan
hukum.

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 13|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
Demikianlah Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani pada tempat dan tanggal sebagaimana telah
disebutkan pada awal Perjanjian Kerjasama ini. Dibuat dalam rangkap 2 (dua), dan ditandatangani
di atas bermeterai cukup dan yang sama bunyinya serta masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama, diberikan kepada dan telah diterima oleh PROVIDER dan ISOmedik pada saat
Perjanjian ini ditandatangani.

PIHAK I PIHAK II
PT INTEGRITAS SOLUSI MEDIKA RS ………………………………

NATHANIA BUDIDJAJA ……………………………………

Direktur Direktur

LAMPIRAN 1
PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 14|25
Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
 DAFTAR JARINGAN RUMAH SAKIT PIHAK KEDUA

Nama Provider : ………………………………… (Head Office)

Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Telp. : …………………………………., Fax.: .…………………………..
Email : …………………………………………………………………
PIC : ………………………………….., HP: …………………………………..
Norek : …………………………………..
Bank : ………………………………….., KCP: ………………………………………………
A/N : …………………………………..

Nama Provider : …………………………………

Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Telp. : …………………………………., Fax.: .…………………………..
Email : …………………………………………………………………
PIC : ………………………………….., HP: …………………………………..
Norek : …………………………………..
Bank : ………………………………….., KCP: ………………………………………………
A/N : …………………………………..

Nama Provider : …………………………………

Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Telp. : …………………………………., Fax.: .…………………………..
Email : …………………………………………………………………
PIC : ………………………………….., HP: …………………………………..
Norek : …………………………………..
Bank : ………………………………….., KCP: ………………………………………………
A/N : …………………………………..

LAMPIRAN 2

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 15|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
 FLOW CHART SISTEM ISOMEDIK
Alur Pasien Masuk - Pulang

LAMPIRAN 3

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 16|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
 SURAT NON JAMINAN

LAMPIRAN 4

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 17|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
 DAFTAR PENGECUALIAN

Pelayanan kesehatan/tindakan yang tidak ditanggung oleh PIHAK PERTAMA :

1 Cedera atau penyakit yang ditimbulkan secara langsung maupun tidak langsung
akibat:
a. Perang, segala tindakan peperangan baik yang dinyatakan maupun
tidak,mengemban tugas militer, keikutsertaan secara langsung dalam huru-hara,
pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan, teroris.
b. Tindakan kriminal/tindakan melanggar hukum.
c. Usaha bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh kesengajaan sendiri.
2 Produk yang dibeli secara bebas, atau tidak diperlukan secara medis termasuk : sabun
mandi, tissue, pembalut, bedak, obat kumur, pasta gigi, sikat gigi, obat gosok (balsem,
minyak angin), susu (terkecuali susu low lactosa untuk anak penderita diare yang di
rawat inap), makanan bayi, tagihan telephon dan fax, laundry, obat–obatan yang
dibeli diluar apotik serta vitamin dan food supplement yang secara medis tidak
diperlukan dan tidak berhubungan dengan penyakitnya.
3 Pemberian resep obat penenang pada Rawat Jalan dengan diagnosa apapun
4 Biaya pembelian alat-alat bantu kecuali penyewaan alat tersebut selama perawatan-
inap di Rumah Sakit.
5 Alat pacu jantung, Ring, Sten, Prothesa, Hearing Aid, dan organ tubuh pada tindakan
transplantasi termasuk sumsum tulang.
6 Penyakit-penyakit di bawah ini serta segala akibat yang ditimbulkannya :
a. Penyakit menular sexual dan Penyakit yang timbul akibat Hubungan Sexual.
b. HIV-AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrom) & ARC (AIDS Related
Complex).
c. Penyalahgunaan obat, penggunaan alkohol, narkotik, obat bius dan sejenisnya.
d. Disfungsi sexual, micro penis, Ejakulasi dini, Impotensi, Frigiditas.
e. Penyakit jiwa/penyakit mental lainnya, termasuk segala jenis Neurosis,
Manifestasi dari gangguan kejiwaan atau Psikosomatis, segala jenis Psikosis,
Gangguan Kepribadian.
f. Gangguan perkembangan seperti Gangguan wicara, Autisme.
g. Kontaminasi radioaktif.
h. Sirkumsisi (sunat) yang dilakukan pada Peserta yang berusia diatas 2 tahun atau
yang dilakukan pada Peserta yang berusia sampai dengan 2 tahun tanpa indikasi
medis, tindik, tattoo.
i. Hernia pada Peserta yang berusia sampai dengan 12 tahun.
7 Perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan:
a. Kesuburan (infertilitas), segala pengujian dan perawatan kemandulan, dan usaha
untuk mendapatkan keturunan antara lain: bayi tabung, hidrotubasi dan akibat-
akibat yang ditimbulkan karena pengobatan-pengobatan tersebut diatas.
b. Kontrasepsi untuk pengaturan kehamilan secara mekanis atau kimiawi, serta
sterilisasi baik itu kastrasi, tubektomi dan vasektomi.
c. Terapi hormonal termasuk perawatan pra dan post menoupouse serta akibat-
akibat yang ditimbulkan karena pengobatan-pengobatan tersebut diatas.
PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 18|25
Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
 d. Gangguan hormonal dan gangguan menstruasi.
8 Istirahat untuk pemulihan atau perawatan di Sanatorium dan Rumah Sakit Khusus
termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan seperti lelah mental atau lelah
fisik.
9 Perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan penyakit menular yang
diharuskan oleh hukum (pemerintah) untuk diisolasi/dikarantinakan dan wabah
penyakit.
10 Setiap perawatan atau pembedahan terhadap kelainan bawaan/cacat kongenital
(penyakit atau penyakit yang dibawa sejak lahir), herediter (penyakit keturunan)
antara lain: Atresia Ani, VSD, ASD, bibir sumbing, septum deviasi, cacat tulang, debil,
embicil, mongoloid, cretinism, thallasemia, haemophyllia.
11 Penyakit ayan (epilepsi).
12 Perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan tujuan estetika termasuk
operasi plastik atau bedah/perawatan kosmetik, perawatan khusus untuk
pengurangan atau penambahan berat badan dan peningkatan tinggi badan, tindakan
orthodontic.
13 Setiap pemeriksaan kesehatan atau fisik secara rutin/berkala, terapi fisik, Check-up
kesehatan atau test-test yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa
kondisi yang dijamin atau pemeriksaan yang tidak diperlukan secara medis termasuk
Obstructive Sleep Apnea (OSA), Test dengan tujuan screening, obat-obatan atau
pemeriksaan preventif termasuk semua jenis imunisasi-vaksinasi.
14 Perawatan atau Pengobatan yang bersifat Eksperimental serta pelayanan kesehatan
yang belum diakui sebagai pengobatan medis standar di bidang kedokteran (DEPKES
RI), antara lain: Pijat, dukun, ramuan tradisional, jamu, akupuntur oleh sinshe,
akupresur, terapi ozon, terapi hypearic, Hydroterapi, chiropractic, Mesotherapy dan
pengobatan lain yang sejenis.
15 Cedera atau penyakit yang timbul sebagai akibat dari keikutsertaan dalam aktifitas
berbahaya antara lain: panjat tebing, panjat gedung, mendaki gunung, berburu, terjun
payung, bungee jumping, terbang layang, kegiatan-kegiatan bawah air yang
memerlukan perlengkapan bernapas, berkuda, olah raga bela diri, olah raga
professional, perlombaan kecepatan dengan menggunakan kendaraan bermesin
seperti mobil, motor, gokart, perahu, serta keikutsertaan pada penerbangan non
komersil/tidak berjadwal.
16 Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan oleh keluarga dekat Peserta atau oleh
seseorang yang secara normal tinggal serumah dengan Peserta.
17 Biaya-biaya yang telah ditanggung Asuransi Tenaga Kerja, Organisasi Jaminan
Sosial/JAMSOSTEK/ASKES atau perusahaan asuransi lain.

RINGKASAN PENJAMINAN BIAYA NON MEDIS

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 19|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
No Jenis biaya/alat-alat Non medis Penjaminan

1 Sabun tidak dijamin, contoh : Lactacyd Baby, Sebamed

2 Tissue tidak dijamin

3 Pembalut tidak dijamin

tidak dijamin, contoh : Salicyl Talc, Herocyn,

4 Bedak
Caladine

dijamin, contoh : Counterpain Piroxicam

(Pxm), Voltaren Gel, Infeld Gel, Kaltrofen Gel,
Pirofel Gel, Rhetoflam, Scantaren Gel, Valto Gel
5 Cream/Gel
tidak dijamin, contoh : Counterpain, Lafalos,
Joint Fit Roller Gel, Vicks Vaporoub,
Transpulmin Balm

tidak dijamin : contoh : Zypraz, Frisium,

6 Obat Penenang Carbamazepine, Halloperidol, Trihexyphenidyl,
Alganax, Valisanbe, Xanax

tidak dijamin, contoh : Primolut, Profertil,

7 Obat Hormonal
Dismeno

8 Obat Herbal tidak dijamin, contoh : Pujimin, Vermint

tidak dijamin, contoh : Dermatix, Mederma,

9 Obat Estetik Carmed, Tracne, Isotretinoin, Vitacid,
Lanakeloid, Moisderm

dijamin, contoh : Aloclair, Sanorine, Hexadol,

Forinfec, Molexdine, Scansepta, Fordenta
10 Obat kumur
tidak dijamin, contoh : Listerine, Minosep,
Enkasari

11 Pasta gigi tidak dijamin

12 Obat gosok (balsem, minyak angin) tidak dijamin

tidak dijamin (terkecuali susu low lactosa

13 Susu untuk anak penderita rawat inap maksimal
satu kemasan kaleng/kardus)

14 Makanan bayi tidak dijamin

15 Alat Bantu Tidak dijamin, contoh Elastic Verband

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 20|25
Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
 (Tensocrepe, Policrepe), Armsling, Korset,
Collar Neck, Kursi Roda, Tongkat, Knee Brace

16 Tagihan telpon dan fax tidak dijamin

17 Laundry tidak dijamin

Obat-obatan yang dibeli diluar

18 tidak dijamin
apotik

19 Kartu penunggu tidak dijamin

20 Buku kesehatan tidak dijamin

21 Buku bayi tidak dijamin

22 Surat keterangan lahir tidak dijamin

23 Kartu/embos tidak dijamin

24 CD hasil test diagnostik CD tdk dijamin

25 Gelang pasien tidak dijamin

26 Termometer tidak dijamin

27 Kotak obat tidak dijamin

28 Medicine cup/mangkuk obat tidak dijamin

29 Susu Bayi (bayi baru lahir) tidak dijamin

30 Gibs dijamin

31 Armsling tidak dijamin

32 Pisau cukur/Silet tidak dijamin

33 Cotton bud tidak dijamin

34 Makanan utk penunggu tidak dijamin

35 Pampers tidak dijamin

36 handuk, hand towel tidak dijamin

37 Extra bed tidak dijamin

38 Salon tidak dijamin

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 21|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
39 Masker Nebulizer tidak dijamin

40 Tensocrepe tidak dijamin

41 Bed liner tidak dijamin

42 Makanan tambahan, air mineral tidak dijamin

43 Kendil tidak dijamin

44 Gurita tidak dijamin

45 Breast pump tidak dijamin

46 Bedong bayi tidak dijamin

47 Tindik tidak dijamin

48 Botol susu tidak dijamin

49 Waslap tidak dijamin

50 Paket pasien (perlengkapan mandi) tidak dijamin

51 Maternity Napkin tidak dijamin

52 Underpads tidak dijamin

Khusus Maternity  

53 Vaksinasi bayi dijamin dlm manfaat imunisasi

54 Jasa penyuntikan Vaksin dijamin dlm manfaat imunisasi

55 Screening Bayi tidak dijamin

LAMPIRAN 5

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 22|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
 CONTOH KARTU PESERTA RELIANCE-ISOMEDIK
(INDEMNITY PYRAMID)

Tampilan Depan

Tampilan Belakang

CONTOH KARTU PESERTA RELIANCE-ISOMEDIK

(HYBRID)

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 23|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
 Tampilan Depan

Tampilan Belakang

LAMPIRAN 6

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 24|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….
 Surat Larangan Pemberian Suap dan Gratifikasi kepada Karyawan
PT. Integritas Solusi Medika

Dengan hormat,

Salam hangat kami sampaikan, semoga aktifitas yang kita jalankan selalu berjalan dengan lancar
dan sukses, serta terima kasih kepada Bapak/Ibu atas kerjasama yang telah terbina dengan baik
selama ini.

Sebagai upaya penerapan Good Corporate Governance terutama prinsip-prinsip transparansi dan
independensi di Perusahan kami, melalui surat ini kami ingin menegaskan kembali kode etik kami,
bahwa PT. Integritas Solusi Medika (ISOmedik) melarang setiap karyawannya untuk menerima
gratifikasi dalam bentuk apapun dari mitra maupun rekanan kami. Kami telah dan akan selalu
melakukan tindakan tegas terhadap karyawan kami yang melanggar kode etik tersebut. Hal ini
kami lakukan guna memastikan bahwa profesionalisme dan nilai-nilai luhur budi pekerti di
Perusahaan kami tetap dijunjung tinggi.

Untuk selanjutnya, kami akan sangat berterima kasih apabila pihak Bapak/Ibu dapat
memberitahukan kepada kami jika menemukan indikasi terjadinya pelanggaran atas kode etik
tersebut. Kerahasiaan dari informasi tersebut akan kami jaga demi kepentingan bersama. Mohon
surat ini dapat disebarluaskan kepada pihak-pihak terkait dari Bapak/Ibu.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih.

Hormat kami,

Nathania Budidjaja
Direktur

PRD.F.002- Perjanjian Kerjasama PT Integritas Solusi H a l 25|25

Medika dengan Rumah Sakit …………………………….