PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

CABANG BARABAI

DENGAN

DOKTERH. HENY PEBRYANTI

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMABAGI PESERTA

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL-KARTU INDONESIA SEHAT

(JKN-KIS)

Nomor : 26/KTR/VIII-05/0117

Nomor :...

Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di Kandangan, pada hari Selasa
tanggal Dua Puluh Empat bulanJanuari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, oleh dan antara :

I. dr. Evi Retno Nurlianti, selaku PlhKepala Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial Kesehatan CabangBarabai yang berkedudukan dan berkantor di
Jl. Murakata No. 3 Barabai, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Keputusan Direksi BPJS Kesehatan Nomor :
0855/Peg-04/0117 tanggal 17 Januari 2017 karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut
PIHAK KESATU;

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
1
II. dr. H. Heny Pebryanti, selaku Dokter Umum berdasarkan Surat Ijin
Praktek (SIP) KabupatenHulu Sungai SelatanNomor442/81/SIP-
HSS/XI/2016yang berkedudukan dan beralamat praktek di Jl. Teluk
Mesjid Rt. 09 Lk. IV No. 15 Kel. Kandangan, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. bahwa PIHAK KESATU merupakan badan hukum publik yang dibentuk

untuk menyelenggarakan Program Jaminan Sosial Kesehatan
sebagaimana diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011
tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;

B. bahwa PIHAK KEDUA merupakan dokter umum praktik dokter

perorangan yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar umum
dalam rangka upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK setuju dan

sepakat untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat
PertamaBagi Peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan(yang selanjutnya
disebut Perjanjian) dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1

DEFINISI

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
2
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan
agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya
dibayar oleh pemerintah.
2. BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.
4. Identitas Peserta adalah nomor identitas Peserta BPJS Kesehatan yang
diberikan kepada setiap Peserta sebagai bukti yang sah untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebutFaskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Daerah, dan/atau Masyarakat.
6. Dokter Praktik Perorangan selanjutnya disebut praktik dokter adalah
dokter umum praktik dokter pribadi/perorangan yang
menyelenggarakan pelayanan medik dasar umum dalam rangka upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama.
7. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan
rawat jalan dan rawat inap.
8. Jejaring Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang melakukan
kerjasama dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)untuk
meningkatkan aksesibilitas dan/ataumenunjang pelayanankesehatan di
FKTP, meliputi laboratorium, apotek, bidan.
9. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada
Faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis,
pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.
10. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah
formulir baku yang dikeluarkan olehPIHAK KESATUyang wajib diisi oleh
PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam
pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan.

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
3
11. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non
operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun
pengobatan.
12. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan
medis bagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) danRawat Inap Tingkat Pertama (RITP).
13. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada
Faskes tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada
PIHAK KEDUA.
14. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar
dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan.
15. Norma penetapan besaran Kapitasi adalah kriteria mengenai tingkat
kelengkapan sumber daya dan pelayanan FKTP yang digunakan untuk
penetapan besaran kapitasi bagi FKTP.
16. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
berdasarkanjenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
17. Klaimadalah besaran tagihan atas pelayanan rawat jalan maupun
rawat inap yang dibayarkan ke Fasilitas Kesehatan.
18. Asosiasi Fasilitas Kesehatan adalah asosiasi dan perhimpunan profesi
yang ditetapkan untuk melakukan negosiasi besaran pembayaran
pelayanan kesehatan, pelaksanaan seleksi dan kredensialing fasilitas
kesehatan yang akan bekerjasama dengan BPJS Kesehatan serta
pemberian masukan teknis dalam penyelenggaraan JKN, sesuai
ketentuan perundangan, yang terdiri dari Asosiasi Dinas Kesehatan
(ADINKES), Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN), Perhimpunan Klinik dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI), Ikatan Dokter
Indonesia (IDI), dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI).
19. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada
peserta dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta
BPJS Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah
pelayanan.

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
4
20. Pelayanan Rujuk Balik adalah adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada penderita di Fasilitas Kesehatan rujukan Tingkat
Lanjutan atas rekomendasi dari dokter spesialis/sub-spesialis yang
merawat.
21. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada
bagi penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih
membutuhkan pengobatan atau asuhankeperawatan jangka
panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertamaatas
rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat.
22. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta
untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi
peserta dan keluarga.
23. Kontak pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat
masalah kesehatan dan peserta mempercayakan pemenuhan kebutuhan
medis spesialistiknya berdasarkan rekomendasi dari FKTP.
24. Kontinuitas pelayanan (Continuity)adalahhubungan Faskes tingkat
pertama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus
sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal serta
monitoring/control kesehatan oleh FKTP peserta berkelanjutan.
25. Komprehensif (Comprehensiveness)adalah fungsi Faskes tingkat
pertama memberikan pelayanan secara komprehensif mencakup
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative sesuai dengan kebutuhan
peserta untuk mengurangi angka morbiditas.
26. Koordinasi (Coordination) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang
berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya.
27. Komitmen pelayanan adalah komitmen Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama untuk meningkatkan mutu pelayanan melalui pencapaian
indikator pelayanan kesehatan perseorangan yang disepakati.
28. Kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan adalah
penyesuaian besaran tarif kapitasi berdasarkan hasil penilaian
pencapaian indikator pelayanan kesehatan perseorangan yang disepakati
berupa komitmen pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dalam
rangka peningkatan mutu pelayanan.
29. Angka kontak adalah indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan
pemanfaatan pelayanan primer di FKTP oleh Peserta dan kepedulian

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
5
 serta upaya FKTP terhadap kesehatan Peserta pada setiap 1000 (seribu)
Peserta terdaftar di FKTP yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
30. Rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik adalah indikator
untuk mengetahui optimalnya koordinasi dan kerjasama antara FKTP
dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan sehingga sistem rujukan
terselenggara sesuai indikasi medis dan kompetensinya.
31. Program Pengelolaan Penyakit Kronis yang selanjutnya disebut
Prolanis adalah suatu sistem yang memadukan antara penatalaksanaan
pelayanan kesehatan dan komunikasi bagi sekelompok peserta dengan
kondisi penyakit tertentu melalui upaya penanganan penyakit secara
mandiri.
32. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP adalah indikator
untuk mengetahui pemanfaatan FKTP oleh Peserta Prolanis dan
kesinambungan FKTP dalam melaksanakan pemeliharaan kesehatan
Peserta Prolanis.
33. Rasio Kunjungan Rumah adalah perbandingan jumlahkeluarga
(berdasarkan Kartu Keluarga/KK) yang dikunjungidalam program
pendekatan keluarga dengan jumlahkeluarga (KK) yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dikali seratus. Perhitungan yang dihasilkan dalam
bentukpersentase.
PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan

layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini.

PASAL 3

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan

Tingkat Pertama berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik (primer) pelayanan rawat jalan.

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
6
 (2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini,
PARAPIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:

1. HakPIHAK KESATU
a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas komitmenpelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA;

b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta
(termasuk melihat rekam medisuntuk kepentingan kesehatan peserta) yang
dianggap perlu atas seijin peserta oleh PIHAK KESATUsesuai dengan Lampiran III;

c. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas

jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis baik melalui aplikasi dan
atau manual sesuai dengan Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan
Tingkat Pertama (RJTP)dan/atau laporan lainnya yang berkaitan dengan Program
Jaminan Kesehatan dari PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskesnya;

d. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;

e. Menyesuaikan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai norma penetapan

besarantarif kapitasi dan komitmen pelayanan PIHAK KEDUA sesuai ketentuan
yang berlaku;

f. Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAK KEDUA

tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan
pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan perundang-undangan.

2. KewajibanPIHAK KESATU
a. Menyediakan data nama peserta terdaftar secara berkala setiap bulan
melalui aplikasi PIHAK KESATU;

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
7
 b. Membayar kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi dan
komitmen pelayanan PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku dan/atau tarif
non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
peserta sesuai kesepakatan dengan Asosiasi Faskes;

c. Membayar biaya kapitasi kepadaPIHAK KEDUApaling lambat tanggal 15

(lima belas) bulan berjalan;

d. Melakukan pembayaran klaim non kapitasi kepada Fasilitas Kesehatan atau

Jejaring Faskesnya atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15
(lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap;

e. Menyediakan sistem informasi perekaman data pelayanan pasienpada Faskes

Tingkat Pertama dan user manualnya;

f. Menyediakanformat pencatatan pelaporan pada Faskes;

g. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk oleh
PIHAK KESATU;

h. Memberikan informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur

pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama kepada PIHAK KEDUA;

i. Memberikan informasi daftar pilihan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

yang telah bekerjasama dengan PIHAK KESATU kepada peserta.

3. HakPIHAK KEDUA
a. Mendapatkan data nama peserta terdaftar secara berkala setiap bulan melalui
aplikasi PIHAK KESATU;

b. Menerima pembayaran dari PIHAK KESATU berdasarkan tarif

kapitasi dan/atau tarif non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta;
c. Menerima pembayaran biaya kapitasi sesuai norma penetapan
besaran tarif kapitasi dan komitmen pelayanan dari PIHAK KESATUpaling
lambat tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan;
d. Menerima pembayaran klaim non kapitasi atas pelayanan yang
diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen klaim diterima lengkap oleh PIHAK KESATU;
e. Mendapatkan sistem informasi perekaman data pelayanan pasien
pada Faskes Tingkat Pertama dan user manualnya;

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
8
f. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur pelayanan
kesehatan dan mekanisme kerja sama dari PIHAK KESATU;

g. Memperolehformat pencatatan pelaporan;

h. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk

atau bekerjasama dengan PIHAK KESATU.

4. KewajibanPIHAK KEDUA
a. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama(first
contact), kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan
koordinasi (sebagai care manager);
b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik
sesuai Panduan Praktik Klinis (PPK) bagi dokter yang telah ditetapkan
oleh Menteri Kesehatan;
c. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain peserta
terdaftar dalam kondisi kegawatdaruratan medis atau peserta berada
diluar wilayah FKTP tempat peserta terdaftar;
d. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia
dan sarana prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medisuntuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK
KESATU;
e. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada PIHAK
KESATU yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta
dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA dan jejaring faskesnya kepada Pesertadengan format terlampir
dan/atau laporan lainnya yang berkaitan dengan Program Jaminan
Kesehatan;
f. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta
mendapat persetujuan tertulis dari PIHAK KESATUapabila PIHAK
KEDUAtidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu
praktik yang disepakati;
g. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KESATU dalam
hal terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
9
 h. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KESATU dalam
hal terjadi perubahan ketersediaan sumber daya manusia khususnya
tenaga kesehatan, kelengkapan sarana prasarana dan lingkup
pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan;
i. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan
komunikasi data yang berfungsi dengan baik;
j. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah
diberikan kepada peserta melalui sistem informasi perekaman data
pelayanan pasien pada Faskes Tingkat Pertamayang diberikan PIHAK
KESATU;
k. Melaksanakandanmendukung seluruh program pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan PIHAK KESATU;
l. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;
m. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring
pelayanan kesehatan kepada PIHAK KESATU;
n. Bertanggungjawab terhadap pelayanan yang diberikan oleh
Jejaring Faskesnya kepada Peserta;
o. Memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban pasien
termasuk mengenai pelayanan JKN.

PASAL 5

JEJARING FASKES

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA belum memiliki sarana dan prasarana penunjang, wajib
bekerjasama dengan Jejaring Faskes.
(2) Jejaring Faskes PIHAK KEDUA berhak mengajukan klaim non kapitasi yang akan
dibayarkan oleh PIHAK KESATU.
(3) Jejaring Faskes wajib membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada PIHAK
KESATUmelalui PIHAK KEDUAyang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan
Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta dengan
format terlampirdan/atau laporan lainnya yang berkaitan dengan Program Jaminan
Kesehatan.
(4) Biaya dan tata cara pembayaran klaim non kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian.
(5) Jejaring Faskes yang bekerjasama dengan PIHAK KEDUAsebagaimana dimaksud pada
ayat (1),tercantum pada Lampiran V Perjanjian.
(6) Jejaring Faskes sebagaimana dimaksud pada ayat (5),menundukkan diri pada

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
10
 perjanjian ini dengan menandatangani pernyataan persetujuan yang tercantum pada
Lampiran VI Perjanjian.
(7) Perjanjian Kerjasama antara PIHAK KEDUAdengan Jejaring Faskes menjadi lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dariPerjanjian.

PASAL 6
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan

dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.

PASAL 7

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1)Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 10 (Sepuluh)bulan 15 (Lima Belas) hari
terhitung sejak tanggal 15Februari2017dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2017.
(2)Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.

(3)Pada jangka waktu sebagaimanadimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK KESATU akan
melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :

a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;

b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;

c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

(4)Keputusan untuk memperpanjang perjanjian ini atau tidak, merupakan kewenangan

masing-masing pihak.

PASAL 8

EVALUASI DAN PENILAIAN

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
11
 PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK KESATUakan melakukan penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala melalui Utilization Review.

(2) Hasil penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana ayat (1)Pasal ini
akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi
(apabila diperlukan).

(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK KESATU secara langsung
dan/atau dengan akademisi, organisasi profesi, dinas kesehatan, berhak untuk
melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

(4) Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator kualitas mutu antara lain : rate kunjungan
dan rasio rujukan, angka kontak,angka rujukan non spesialistik, pengelolaan
prolanissertawalk trough audit.

PASAL 9

PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian,PIHAK KESATUsecara langsung

atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukanoleh PIHAK KEDUA.

PASAL 10

SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai
berikut:

a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
12
 b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan
haknya;

c. memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan/ atau

d. tidak melaksanakan hak dan kewajiban sebagaimana diatur dalam perjanjian ini
namun tidak terbatas pada pasal 4.

makaPIHAK KESATU berhak memberikan surat peringatan secara tertulis kepada

PIHAK KEDUA.

(2) Apabila PIHAK KESATU telah 3 (tiga) kali memberikan surat peringatan
kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KESATU berhak melakukan pengakhiran
perjanjian ini sebagaimana diatur pada pasal 11 ayat (1)b.

(3) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan
kegiatan moral hazard atau fraud seperti namun tidak terbatas pada :

a. membuat klaim fiktif;

b. tidak memberitahukan adanya perubahan ketersediaan sumber daya manusia

khususnya tenaga kesehatan, kelengkapan sarana prasarana dan lingkup
pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan.

yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun

Eksternalyangmerugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang
tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi.

(4) Pihak yang dirugikan akibat penyalahgunaan wewenang sebagaimana ayat (3) dapat
mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak.

(5) Pemulihan kerugian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan dengan
mekanisme sebagai berikut:

a. Apabila kerugian diketahui selama masa perjanjian, maka pemulihan kerugian

dilakukan dengan memperhitungkan pembayaran kapitasi dan/atau non kapitasi
yang dituangkan dalam berita acara pemulihan kerugian;

b. Apabila kerugian diketahui setelah masa perjanjian berakhir, maka pemulihan

kerugian dilakukan dengan pembayaran langsung ke rekening pihak yang
dirugikan yang dituangkan dalam Berita Acara Pemulihan Kerugian.

(6) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dan/atau ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
sebagaimana tertuang pada pasal 7Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
13
 PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak
lainnya.

(7) Dalam hal PIHAK KESATUtidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA sesuai
dengan waktu yang telah disepakati dalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak
memberikan surat peringatan secara tertulis kepadaPIHAK KESATU.

(8) Dalam hal surat peringatanPIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini tidak
ditanggapi oleh PIHAK KESATU, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri
Kesehatan.

(9) Dalam hal keterlambatan pembayaran kapitasi oleh PIHAK KESATU sebagaimana
diatur dalam Pasal 6, maka PIHAK KESATUmembayar ganti rugi kepada PIHAK
KEDUAsebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1
(satu) bulan keterlambatan.

PASAL 11

PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak disepakati oleh
PIHAK KESATU;

b. Salah satu pihak telah menerima surat peringatan secara tertulis sebanyak 3 (tiga)
kali;

c. Salah satu pihak menyalahgunakan wewenang sebagaimana diatur pada Pasal 10

ayat (3);

d. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau asosiasi
profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau
operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau
asosiasi profesi;

e. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan
lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger,
konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia;

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
14
f. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan;

g. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku

efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara
sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku; dan/ atau

h. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.

(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KESATU mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.

(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan
diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu
untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.

(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul
dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 12

MALPRAKTEK

Dalam hal tenaga medis maupun paramedis pada PIHAK KEDUAmaupun jejaringnya,tidak
melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :

a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa, interpretasi

hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar
pelayanan, kesalahan pemberian obat dan kesalahan lainnya;

b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan

menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik.

sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik, psikologis,
mental, cacat tetap atau meninggal, maka PIHAK KESATU tidak bertanggungjawab atas
akibat dari tindakan tersebut.

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
15
 PASAL 13

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force

Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini;
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh
Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara
tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
Majeuretersebut. Pihak yang terkena Force Majeurewajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force
Majeure berakhir;
(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini;
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab pihak yang lain.

PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
16
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan NegeriKandangan.

PASAL 15

PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan
perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam
pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, faksimili atau email
dialamatkan kepada:

PIHAK KESATU: BPJS Kesehatan

Cabang Barabai

Jl. Murakata No.3 Barabai

Up. : Kepala Cabang

PIC : (0517) 41147

Faksimili : (0517) 42482

E-mail : kc-barabai@bpjs-kesehatan.go.id

PIHAK KEDUA:Dokter Praktik Perorangan

dr. H. Heny Pebryanti

Jl.Teluk Mesjid Rt. 09 Lk. IV No. 15 Kandangan

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
17
 Telp/No. Hp :082187052726

Email : eyxia.kun@gmail.com

Up. : dr. H. Heny Pebryanti

Hari Praktik : Senin-Sabtu

Jam Praktik : 15.00 - 21.00 Wita

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh
PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2) Surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuansecara tertulis dianggap telah
diterima oleh para PIHAK apabila:
a. Diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku
ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman;
b. Dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak
ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja
sejak dikirimkannya surat tersebut;
c. Melalui faksimili dianggap telah diterima apabila telah dilakukan
konfirmasi oleh PIC dengan menggunakan sarana telekomunikasi;
dan/atau
d. Melalui email dianggap telah diterima apabila telah dilakukan
konfirmasi oleh PIC dengan menggunakan sarana telekomunikasi.

PASAL 16

LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.

(2) Keterpisahan

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
18
 Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat
dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.

(3) Perubahan

Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani
oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Kecuali dalam hal terdapat perubahan besaran Tarif kapitasi, PARA PIHAK sepakat
untuk menuangkannya dalam Berita Acara Perubahan Tarif Kapitasi dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

(4) Batasan Tanggung Jawab

PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun
tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena
kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan
tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan
dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan
indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.

(5) Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam

Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan

Setiap dan semua lampiran yang disebut dan/atau dilampirkan pada

Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-

masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
19
 PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Plh. KEPALA BPJS KESEHATAN DOKTER PRAKTIK
CABANG BARABAI PERORANGAN

dr. EVI RETNO NURLIANTI dr. H. HENY PEBRYANTI

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
20
 Lampiran I Perjanjian

Nomor :26/KTR/VIII-05/0117

Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP

Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi

pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan
ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat
pertama;

b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan

penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi rutin, keluarga berencana,
skrining kesehatan;

c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun

non operatif;

e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium

tingkat pratama;

g. Pelayanan Program Rujuk Balik;

h. Pelayanan Program Pengelolaan Penyakit Kronis;

i. Home visit.

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
21
 Cakupan pelayanan medis rawat jalan tingkat pertama

a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan

Kesehatan Tingkat Pertama;
b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum
dilakukan rujukan;
c. kasus medis rujuk balik;
d. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita
oleh bidan atau dokter; dan
e. rehabilitasi medik dasar.

3. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non

spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinis
(PPK)bagi Dokter di Fasilitas pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama yang berlaku.

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. Rawat JalanTingkat Pertama (RJTP)

a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkanPIHAK KESATU(proses
administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan penunjang/pemberian
tindakan/obat;
d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada
lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing
Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca
melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau dokter umum;
h. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan
pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi
medis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes
tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK KESATU sesuai dengan sistem
rujukan yang berlaku;
i. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak tanggal
rujukan diterbitkan;
j. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes dengan format sesuai

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
22
 ketentuan PIHAK KESATU;
k. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikanke dalam sistem informasi
perekaman data pelayanan pasienpada Faskes Tingkat Pertamayang diberikan
PIHAK KESATU.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Plh. KEPALA BPJS KESEHATAN DOKTER PRAKTIK
CABANG BARABAI PERORANGAN

dr. EVI RETNO NURLIANTI dr. H. HENY PEBRYANTI

Lampiran IIPerjanjian

Nomor :26/KTR/VIII-05/0117

Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajak

- Norma Kapitasi

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
23
 - Besaran tarif kapitasi Dokter Praktik Perorangan dr. H. Heny Pebryantisebesar Rp
8.000,-

- Tarif non kapitasi FKTP

No Pemeriksaan Tarif Keterangan

Pelayanan Rujuk Balik :

a. Pemeriksaan GDS Rp. 15.000 Sesuai indikasi medis

1
b. Pemeriksaan GDP Rp. 15.000 1 bulan 1 kali

c. Pemeriksaan GDPP Rp. 15.000 1 bulan 1 kali

Pelayanan Skrining Kesehatan :

a. Pemeriksaan IVA Rp. 25.000

1 peserta hanya dijaminkan untuk salah
2
satu pemeriksaan, 1 kali dalam setahun
b. Pemeriksaan Papsmear Rp. 125.000

c. Terapi Krio Rp. 150.000 Untuk kasus IVA Positif

4 Jasa Kebidanan, Neonatal dan KB :

a. Pemeriksaan ANC sesuai Rp. 50.000 Pemeriksaan ANC diberikan dalam paket
standar paling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan
Rp 200.000,- jika dilakukan 1 tempat

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
24
 Apabila ANC tidak dilakukan dalam satu
tempat, maka dibayarkan per kunjungan
jika:

1.Peserta luar wilayah dengan kehamilan

lebih dari trimester 1

2.Peserta Baru dengan kehamilan lebih

dari trimester 1

b. Persalinan pervaginam normal :

Oleh Bidan Rp. 700.000,-

Oleh Dokter Rp. 800.000,-

c. Persalinan pervaginam
dengan tindakan emergensi Rp. 950.000
dasar

d. Pemeriksaan PNC Rp. 25.000 Diberikan kepada pemberi pelayanan

yang pertama dalam kurun waktu
kunjungan, sesuai standar dilaksanakan
dengan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas
dan neonatus pertama dan kedua (KF1-
KN1 dan KF2-KN2). 1 (satu) kali
kunjungan neonatus ketiga (KN3), serta 1
(satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3)

e. Pelayanan tindakan pasca

persalinan di Puskesmas Rp. 175.000
PONED

f. Pelayanan pra rujukan pada

komplikasi kebidanan dan Rp. 125.000
neonatal

g. Pelayanan KB:

1) Pemasangan dan/atau
Rp. 100.000
pencabutan IUD/Implan

2) Pelayanan suntik KB Rp. 15.000 Untuk suntik per 3 bulan

3) Penanganan komplikasi KB Rp. 125.000

4) Pelayanan KB
Rp. 350.000
MOP/vasektomi

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
25
 Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada
peraturan perundangan yang berlaku.

b. Penerapan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan

Target pemenuhan komitmen pelayanan di FKTP sesuai dengan kesepakatan antara

BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terbagi atas:

a. zona aman, yaitu batasan optimal target indikator komitmen pelayanan yang
harus dipenuhi oleh FKTP agar mendapatkan besaran kapitasi sesuai hasil
penetapan besaran kapitasi berdasarkan norma kapitasi yang ditetapkan
berdasarkan sumber daya manusia, kelengkapan sarana prasarana dan
lingkup pelayanan;
b. zona prestasi, yaitu batasan maksimal target indikator komitmen pelayanan
yang harus dipenuhi oleh FKTP sehingga FKTP bisa mendapatkan
pembayaran kapitasi melebihi kapitasi yang telah ditetapkan berdasarkan
sumber daya manusia, kelengkapan sarana prasarana dan lingkup
pelayanan.

2. Cara penilaian indikator:

a. Indikator Angka Kontak (AK)
1) Indikator Angka Kontak (AK) dihitung dengan formulasi perhitungan
sebagai berikut :

AK = jumlah Peserta terdaftar yang melakukan kontak x 1000

jumlah Peserta terdaftar di FKTP

2) Angka kontak merupakan jumlah Peserta terdaftar yang melakukan

kontak dengan FKTP dibandingkan dengan total jumlah peserta terdaftar
di FKTP dikali 1000 (seribu) dengan hasil perhitungan dalam per mil.
3) Target pemenuhan angka kontak oleh FKTP sesuai dengan kesepakatan
antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, sebagai berikut:
a) target pada zona aman paling sedikit sebesar 150 (seratus lima
puluh permil) setiap bulan; dan
b) target pada zona prestasi paling sedikit sebesar 250 (dua ratus
lima puluh permil) setiap bulan.
4) Bentuk Kontak yang menjadi catatan penilaian adalah :
a) kunjungan sakit (konsultasi dan pemeriksaan kesehatan oleh dokter);

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
26
 b) kunjungan Prolanis;
c) kunjungan posyandu balita dan lansia (kontak dengan dokter);
d) home visit;
e) kunjungan kegiatan ibu hamil; dan
f) bentuk kontak lain yang dapat diukur dan telah disepakati antara
Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan BPJS Kesehatan.
5) Pada saat dilakukan penilaian, tim penilai melakukan uji sampling
terhadap kontak yang dilaporkan oleh FKTP berupa pelaporan kegiatan
kunjungan ke FKTP, antara lain :
a) daftar hadir;
b) hasil pemeriksaan yang dilakukan, misalnya tekanan darah,
GDP/GDPP, berat badan, dll; dan
c) dokumentasi kegiatan (foto atau video).

b. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)

1) Indikator Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)
dihitung dengan formulasi perhitungan sebagai berikut :

RRNS = jumlah rujukan kasus non spesialistik x 100

jumlah rujukan FKTP

2) Rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik merupakan jumlah

Peserta yang dirujuk dengan diagnosa yang termasuk dalam level
kompetensi FKTP sesuai dengan Panduan Praktik Klinis dibandingkan
dengan jumlah seluruh Peserta yang dirujuk oleh FKTP dikali 100
(seratus) dengan hasil perhitungan dalam persen.
3) Rujukan kasus non spesialistik adalah angka rujukan kasus yang
termasuk dalam tingkat kemampuan 4A, yaitu penyakit yang harus
dikuasai penuh oleh para lulusan dokter layanan primer untuk dapat
mendiagnosis dan melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan
tuntas di FKTP, atau sesuai dengan kesepakatan dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Tim Penilai di masing-masing daerah
dengan tetap mengacu pada peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
4) Target pemenuhan rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik oleh
FKTP sesuai dengan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, sebagai berikut :
a) target pada zona aman sebesar kurang dari 5% (lima persen) setiap
bulan; dan
b) target pada zona prestasi sebesar kurang dari 1% (satu persen) setiap

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
27
 bulan.
5) Rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik merupakan indikator
untuk mengetahui optimalnya koordinasi dan kerjasama antara FKTP
dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan sehingga sistem rujukan
terselenggara sesuai indikasi medis dan kompetensinya.

c. Rasio peserta Prolanis rutin berkunjung ke FKTP (RPPB)

1) Indikator Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP dihitung
dengan formulasi perhitungan sebagai berikut :

RPPB = jumlah Peserta Prolanis yang rutin berkunjung x 100

jumlah Peserta Prolanis terdaftar di FKTP

2) Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP merupakan jumlah

Peserta Prolanis yang rutin berkunjung ke FKTP dibandingkan dengan
jumlah Peserta Prolanis terdaftar di FKTP dikali 100 (seratus) dengan
hasil perhitungan dalam persen.
3) Target pemenuhan Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP oleh
FKTP sesuai dengan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, sebagai berikut :
a) target pada zona aman paling sedikit sebesar 50% (lima puluh persen)
setiap bulan; dan
b) target pada zona prestasi paling sedikit sebesar 90% (sembilan puluh
persen) setiap bulan.
4) Nilai rasio Peserta Prolanis yang rutin berkunjung ke FKTP merupakan
indikator untuk mengetahui pemanfaatan FKTP oleh Peserta Prolanis dan
kesinambungan FKTP dalam melaksanakan pemeliharaan kesehatan
Peserta Prolanis.

3. Target pemenuhan komitmen pelayanan di FKTP pada zona aman dan zona
prestasi sesuai dengan matriks sebagai berikut :

No. Nama Indikator Target Indikator Target Indikator

ZONA AMAN ZONA PRESTASI

1 Angka kontak > 150 per mil > 250 per mil

2 Rasio rujukan rawat jalan < 5% < 1%

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
28
 non spesialistik

3 Rasio peserta Prolanis > 50% > 90%

rutin berkunjung ke FKTP

4. Penerapan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan

Jumlah Indikator
%
Tidak tercapai target Zona Zona Pembayaran
No
Zona Aman Aman Prestasi

1 0 0 3 115%

2 0 1 2 110%

3 0 2 1 105%

4 0 3 0 100%

5 1 2 0 90%

6 2 1 0 80%

7 1 0 2 98%

8 1 1 1 95%

9 2 0 1 90%

10 3 0 0 75%

a. Apabila menunjukkan hasil penilaian 3 (tiga) indikator tidak memenuhi

target pada zona aman selama 3 (tiga) bulan berturut-turut, maka PIHAK
KESATU memberikan surat teguran pertama.

b. Apabila setelah mendapat surat teguran pertama kemudian pada bulan

berikutnya menunjukkan hasil penilaian 3 (tiga) indikator tidak memenuhi
target pada zona aman, maka PIHAK KESATU memberikan surat teguran

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
29
 kedua.

c. Apabila setelah mendapatkan surat teguran kedua kemudian pada bulan

berikutnya menunjukkan hasil penilaian 3 (tiga) indikator tidak memenuhi
target pada zona aman maka PIHAK KESATU memberikan surat teguran
ketiga.

d. Setelah mendapatkan surat teguran ketiga, maka PIHAK KESATU

mempertimbangkan untuk tidak memperpanjang Perjanjian Kerjasama pada
tahun berikutnya.

II. TATACARA PEMBAYARAN

A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengan kapitasi,
yaitu berdasarkan norma penetapan besaran kapitasi dan jumlah peserta
terdaftar diPIHAK KEDUA sesuai ketentuan pendaftaran peserta di FKTP yang
berlaku

2. Pemilihan fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar

berdasarkan pilihan peserta.

3. Ketentuan mutasi tambah kurang peserta

a. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskestingkat pertama

- Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskestingkat

pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya pada bulan berjalan, maka
perhitungan kapitasi pada Faskes tingkat pertama yang baru akan
dihitung pada bulan berikutnya.

b. Peserta baru

- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, dapat

langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.

- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang masuk pada

tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada bulan berjalan
tersebut akan dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran
kapitasi pada bulan berikutnya tanpa dikenakan sanksi ganti rugi
keterlambatan pembayaran kapitasi.

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
30
 4. Pembayaran kapitasi kepadaPIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan selambat-
lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

5. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi untuk
pelayanan yang telah dilakukan oleh PIHAK KEDUA maupun jejaringnya,
diajukan secara kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATUdengan
kelengkapan administrasi sebagai berikut:

a. Kelengkapan administrasi umum yaitu Formulir

pengajuan klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Dokter FKTP atau pejabat
lain, softcopy luaran aplikasi BPJS Kesehatan, kuitansi asli bermaterai cukup,
Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh
Pimpinan FKTP atau pejabat lainnya dan bukti pelayanan yang sudah
ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga, Berita Acara yang
ditandatangani oleh pimpinan FKTP atau pejabat lainnya (apabila ada klaim
susulan).

b. Klaim maternal dan neonatal

1. Kelengkapan administrasi umum

2. Rekapitulasi pelayanan

3. Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan dan

4. Salinan lembar pelayanan pada buku kesehatan ibu dan anak

(KIA) sesuai pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan kehamilan,
pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca
persalinan. Apabila peserta tidak memiliki buku KIA dapat digunakan
Kartu Ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang
ditandatangani ibu hamil atau bersalin dan petugas yang menangani.

Tagihan pelayanan nonkapitasi yang diajukan secara kolektif sebagaimana di atas

dibuat terperinci permasing-masing pemberi pelayanan baikPIHAK KEDUA maupun
Jejaringnya.

B. Pembayaranpelayanan non kapitasi termasuk persalinan dan pelayanan kebidanan lainnya

kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan selambat-lambatnya 15 hari kerja setelah berkas
diterima lengkap;

C. Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan oleh Jejaring Faskes kepada Peserta,
PIHAK KESATUmembayarkan langsung klaim non kapitasi kepada Jejaring Faskes.

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
31
D. Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU adalah 2
(dua) tahun terhitung sejak pelayanan diberikan;

E. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta sepanjang
pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;

F. Pembayaran dana kapitasi dan non kapitasi dari PIHAK KESATU melalui rekening yang
telah ditetapkan dalam perjanjian kerjasama sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

G. Nomor rekening pembayaran dana kapitasi JKN dan tagihan non kapitasi dari PIHAK
KESATUkepada PIHAK KEDUA, sebagai berikut:

Rekening Atas Nama :H. Heny Pebryanti

Nama Bank :BRI Cabang Kandangan

Nomor Rekening JKN :0031-01-019441-50-1

No. NPWP : 72.185.008.9-731.000a.n H. Heny

Pebryanti, DR

H. Pembayarandari PIHAK KESATUkepadaJejaring Faskesmelalui mekanisme transfer bank

ke nomor rekening masing-masing Jejaring Faskes sebagaimana pada Lampiran V
Perjanjian ini.

I. Biaya administrasi bank yang timbul akibat adanya transfer (kliring) dibebankan kepada
masing-masing rekening PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskes.

J. Pembayaran klaim nonkapitasi kepada PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskes sebesar Netto
setelah dikurangi biaya administrasi bank dan pajak sesuai ketentuan yang berlaku.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Plh. KEPALA BPJS KESEHATAN DOKTER PRAKTIK
CABANG BARABAI PERORANGAN

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
32
dr. EVI RETNO NURLIANTI dr. H. HENY PEBRYANTI

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
33
Lampiran IIIPerjanjian

Nomor :26/KTR/VIII-05/0117

Nomor :

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

NIK :

Nomor Telepon :

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,

dengan ini menyatakan:
kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter /
Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya
Paraf Pihak I : .................
Paraf Pihak II :......
34
., 20..
Yang Membuat Pernyataan
 PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Plh. KEPALA BPJS KESEHATAN DOKTER PRAKTIK
CABANG BARABAI PERORANGAN

dr. EVI RETNO NURLIANTI dr. H. HENY PEBRYANTI

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
35
 Paraf Pihak I : .................
Paraf Pihak II :......
36
Lampiran IV Perjanjian

Nomor :26/KTR/VIII-05/0117

Nomor :

LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :

Alamat :

NO TANDA
N DIAGNO DI
TANGGAL KARTU NAMA PESERTA TANGAN
O SA RUJUK
PESERTA PASIEN

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
37
 Total Peserta yang dirujuk = ...........

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Plh. KEPALA BPJS KESEHATAN DOKTER PRAKTIK
CABANG BARABAI PERORANGAN

dr. EVI RETNO NURLIANTI dr. H. HENY PEBRYANTI

Lampiran VPerjanjian

Nomor :26/KTR/VIII-05/0117

Nomor :

JEJARING FASKES PIHAK KEDUA

DAFTAR JEJARING FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN DOKTERH. Heny

Pebryanti

a. BidanHj. SALHAH,AMd.Keb.

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
38
 Nama Penanggungjawab :Hj. Salhah, AMd.Keb
Alamat praktik :jln. DI. Panjaitan No. 55 RT.05
Kandangan, Kabupaten Hulu Sungai
Selatan
Surat Ijin Praktik :442/04/SIPB-HSS/I/2015
Nomor telepon :08125019491
Nama Bank : Bank Negara Indonesia
Nomor rekening : 0149141737
Rekening Atas Nama : Salhah, Hj
NPWP : 14.913.617.8-733.000

b. Bidan Hj. Masah, AM. Keb

Nama Penanggungjawab :Hj. Masah, AM. Keb

Alamat praktik : jl. Pamujaar Desa Simpur kecamatan
Simpur Kab. Hulu Sungai Selatan
Surat Ijin Praktik :442/03/SIPB-HSS/I/2015
Nomor telepon : 085248732846
Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia
Nomor rekening : 4514-01-000310-53-9
Rekening Atas Nama : Masah
NPWP : 15.285.640.7-733.000

c. BidanMahrita,Am.Keb

Nama Penanggungjawab :Mahrita,Am.Keb

Alamat praktik :Jln. H.R Sukadani Desa Tabihi
Rt.03/RK II No. 46, Kecamatan
Padang Batung, Kabupaten Hulu
Sungai Selatan
Surat Ijin Praktik :442/81/SIP-HSS/XI/2016
Nomor telepon : 081348049236
Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia
Nomor rekening : 4518-01-000363-50-4
Rekening Atas Nama : Mahrita
NPWP : 89.206.325.6-733.000

d. Bidan Noor Diana, AM. Keb

Nama Penanggungjawab :Noor Diana, AM. Keb

Alamat praktik : Jln. Bukhari Ds. Sirih RT.04 RW.02
No. 13 Kecamatan Kalumpang,
Kabupaten Hulu Sungai Selatan
Surat Ijin Praktik :442/02/SIPB-HSS/II/2013
Nomor telepon : 081952920393
Nama Bank : Bank Negara Indonesia

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
39
 Nomor rekening : 0223169215
Rekening Atas Nama : Noor Diana
NPWP : 15.994.552.6-733.000

e. BidanHj.Endang Purwati, AMd.Keb

Nama Penanggungjawab :Hj.Endang Purwati, AMd.Keb

Alamat praktik : jln. A. Yani KM. 3,5 RT.4 RK.II No.56
Desa Gambah Luar Muka Kecamatan
Kandangan, Kabupaten Hulu Sungai
Selatan
Surat Ijin Praktik :442/33/SIK-HSS/IV/2012
Nomor telepon : 081349643191
Nama Bank : Bank Kalsel
Nomor rekening : 6306056810680003
Rekening Atas Nama : Endang Purwati
NPWP : 15.540.729.9-733.000

f. BidanMalihah,S.ST

Nama Penanggungjawab :Malihah,S.ST

Alamat praktik : jln. Ciputat Blok.B RT.01 No. 53
Tibung Raya Kandangan, Kabupaten
Hulu Sungai Selatan
Surat Ijin Praktik :442/06/SIPB-HSS/lll/2013
Nomor telepon :085345676660
Nama Bank : Bank Kalsel
Nomor rekening : 008.03.28.02464.2
Rekening Atas Nama : Malihah
NPWP : 89.699.195.7-733.000

g. Bidan Dahliati, AMd.Keb

Nama Penanggungjawab :Dahliati, AMd.Keb

Alamat praktik : jln. A. Yani Desa Bakarung RT. 4/II
No. 71 Kecamatan Angkinang, Kabupaten
Hulu Sungai Selatan
Surat Ijin Praktik :442/01/SIPB-HSS/I/2013
Nomor telepon : 085249326295
Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia
Nomor rekening : 4517-01-000731-50-9
Rekening Atas Nama : dahliati
NPWP : 15.994.629.2-733.000

h. BidanHj. Sri Budiarty,Amd,Keb

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
40
 Nama Penanggungjawab :Hj. Sri Budiarty,Amd,Keb
Alamat praktik :jln. Teluk mesjid RT.09/04
Kelurahan Kandangan Kota
Kecamatan Kandangan Kabupaten
Hulu Sungai Selatan
Surat Ijin Praktik :492/06/SIPB-HSS/XI/2014
Nomor telepon : 081348829948
Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia
Nomor rekening : 0031-01-013219-50-8
Rekening Atas Nama : sri budiarty
NPWP : 48.867.301.3-733.000

i. BidanHj. Laila Latifah, AM.Keb

Nama Penanggungjawab :Hj. Laila Latifah, AM.Keb

Alamat praktik :Desa Asam No.58 RTI/I Kecamatan
Sungai Raya, Kabupaten Hulu Sungai
Selatan
Surat Ijin Praktik :442/29/SIPB-HSS/IV/2012
Nomor telepon :0853 4909 1442
Nama Bank :
Nomor rekening :
Rekening Atas Nama :
NPWP :

j. Bidan Sitti Sabariah, AMd.Keb

Nama Penanggungjawab :Sitti Sabariah, AMd.Keb

Alamat praktik : jln. Mesjid Al Ikhsan RT.04/II Desa
Hamalau Kec. Sungai Raya,
Kabupaten Hulu Sungai Selatan
Surat Ijin Praktik :442/50/SIPB-HSS/IX/2012
Nomor telepon : 081349646927
Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia
Nomor rekening : 4515-01-002011-53-3
Rekening Atas Nama : Siti Sabariah Binti Muhdar
NPWP : 14.817.754.6-733.001

k. Bidan Hasnah Hartini,S.ST

Nama Penanggungjawab :Hasnah Hartini,S.ST

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
41
 Alamat praktik : Desa Angkinang Selatan RT.004
Kecamatan Angkinang, Kabupaten
Hulu Sungai Selatan
Surat Ijin Praktik :442/08/SIPB-HSS/IV/2013
Nomor telepon :08125028399
Nama Bank :Bank Kalsel
Nomor rekening : 008.03.28.01865.3
Rekening Atas Nama : hasnah hartini
NPWP : 15.994.402.4-733.000

l. BidanSriyani, AM.Keb

Nama Penanggungjawab :Sriyani, AM.Keb

Alamat praktik : jln. Bukhari RT.01 RW.I No. 41Desa
Wasah Hilir Kecamatan Simpur
Kabupaten Hulu Sungai Selatan
Surat Ijin Praktik :442/04/SIPB-HSS/XI/2014
Nomor telepon :
Nama Bank :
Nomor rekening :
Rekening Atas Nama :
NPWP :

m. Apotik Adira

Nama Penanggungjawab :Hj. Mardiana

Alamat praktik : jln. kerja bakti No.11 Desa Baluti

Kecamatan Kandangan Kabupaten

Hulu Sungai Selatan

Surat Ijin Praktik :SIKA/08-HSS/20/2012

Nomor telepon :0517 22876
Nama Bank :BNI
Nomor rekening :0160993367
Rekening mana :NELA MELANI
NPWP :14.327.075.9-733.000

n. Klinik Ahla Assyifa

Nama Penanggungjawab :H.HENDRA MAHMUNA JAYA,SE

Alamat praktik : JL.A.YANI NO.16 RT02/01 GLM
Surat Ijin Praktik :503/492-02/PB-PO/BP
Nomor telepon :0813 500 96122
Nama Bank :BNI

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
42
 Nomor rekening :3879799997-IDR
Rekening Atas Nama :HENDRA MAHMUNA JAYA
NPWP :06.932.732.8-731.000

Lampiran VIPerjanjian

Nomor :26/KTR/VIII-05/0117

Nomor :

PERNYATAAN PERSETUJUAN JEJARING PIHAK KEDUA

UNTUK MENUNDUKKAN DIRI PADA PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR

ANTARA

BPJS KESEHATAN DENGAN DOKTERH. HENY PEBRYANTI

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMABAGI PESERTA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Hj. Salhah, Nomor KTP

6306056903740001, Alamatjln. DI. Panjaitan No. 55 RT.05, Baluti, Kandangan Kabupaten
Hulu Sungai Selatan bertindak untuk dan atas namabidan Hj. Salhah, AMd.Keb

2. Malihah, Nomor
KTP6306054202650004,Alamatjalan Ciputat Blok.B RT.01 No. 53 Tibung Raya Kandangan
Kabupaten Hulu Sungai Selatan bertindak untuk dan atas namabidan Malihah,S.ST

3. Hj.Endang Purwati, Nomor

KTP6306056810680003, Alamat jln. A. Yani KM. 3,5 RT.4 RK.II No.56 Desa Gambah Luar
Muka Kecamatan Kandangan Kabupaten Hulu Sungai Selatan bertindak untuk dan atas
namabidan Hj.Endang Purwati, AMd.Keb

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
43
4. Dahliati,Nomor KTP 6306054311760001,
Alamat Desa Bakarung rt.004 rw.002 Kecamatan Angkinang Kabupaten Hulu Sungai
Selatan, bertindak untuk dan atas namaBidan Dahliati, AMd.Keb

5. Hj. Sri Budiarty, Nomor KTP

6306056908630002, Alamatjln. Teluk mesjid RT.09/04Kelurahan Kandangan
KotaKecamatan Kandangan KabupatenHulu Sungai Selatan, bertindak untuk dan atas
namabidan Hj. Sri Budiarty,Amd,Keb

6. Hj. Laila Latifah, Nomor KTP ..., Alamat

bertindak untuk dan atas namabidan Hj. Laila Latifah, AM.Keb

7. Sitti Sabariah, Nomor KTP

6306014911700002, Alamat Jl. Mesjid Al-Ihsan rt.04 RK II Hamalau Kecamatan
Sungai Raya Kabupaten Hulu sungai Selatan, bertindak untuk dan atas namabidan Sitti
Sabariah, AMd.Keb

8. Hasnah Hartini, Nomor KTP

6306045902730001, Alamat Tawia rt.001 rw.001 Kecamatan Angkinang Kabupaten
Hulu Sungai Selatan, bertindak untuk dan atas namabidan Hasnah Hartini,S.ST

9. Sriyani, Nomor KTP ..., Alamat

bertindak untuk dan atas namabidan Sriyani, AM.Keb

10. Hj. Masah, Nomor KTP

6306065003730002, Alamatjalan H.R Sukadani Desa Tabihi Rt.03/RK II No. 46, Kecamatan
Padang Batung Kabupaten Hulu Sungai Selatan, bertindak untuk dan atas namabidan Hj.
Masah, AM. Keb

11. Noor Diana, Nomor

KTP6306096401720001, Alamat jln. Sirih rt.004 rw.002 Kalumpang, bertindak untuk
dan atas namabidan Noor Diana, AM. Keb

12. Mahrita, Nomor KTP6306025010740004,

Alamat Padang batung tabihi rt.003 rw.002 Padang batung, bertindak untuk dan atas
namabidan Mahrita,Am.Keb

13. Hj. Mardiana, Nomor KTP ..., Alamat

bertindak untuk dan atas nama Apotik ADIRA

14. Klinik Ahla Assyifa, Nomor KTP

6306050404690002, Alamat Jl. A. Yani No. 16 RT 02/01 Gambah Luar Muka
Kandangan

Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
44
 i. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015TentangPerubahan Atas Peraturan
Menteri KesehatanNomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan PadaJaminan
Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:

Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimanadimaksud pada ayat (3) dilakukan antara
BPJSKesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yangmembentuk jejaring harus
ditandatangani olehunsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.

ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015TentangPerubahan Atas Peraturan
Menteri KesehatanNomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan PadaJaminan
Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:

Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan olehjejaring Fasilitas Kesehatan,

BPJS Kesehatanmembayarkan langsung klaim pembiayaan pelayanantersebut kepada
jejaring Fasilitas Kesehatan.

Menyatakan dengan ini :

1. Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian;

2. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring
PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam perjanjian; dan

3. Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari PIHAK
KESATUdan PIHAK KEDUA.

Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
45
 Kandangan, 8 Februari 2017

Yang menyatakan persetujuan,

BIDAN Hj. SALHAH,AMd.Keb. BIDAN MALIHAH, S.ST.

........................................ ...................................

BIDAN Hj.ENDANG BIDAN DAHLIATI,AMd.Keb.

PURWATI,AMd.Keb.

...................................
........................................

BIDAN Hj. SRI BUDIARTY,Amd,Keb BIDAN Hj. LAILA LATIFAH,AM.Keb.

........................................
...................................

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
46
 BIDAN SITTI SABARIAH,AMd.Keb. BIDAN HASNAH HARTINI,S.ST

........................................

...................................

BIDAN SRIYANI, AM.Keb. BIDAN HJ. MASAH,AM.Keb.

........................................
...................................

BIDAN NOOR DIANA,AM.Keb BIDAN MAHRITA,AM.Keb

........................................
...................................

APOTEK ADIRA

........................................

Lampiran VIIPerjanjian

Nomor :26/KTR/VIII-05/0117

Nomor :

KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1)

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
47
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (3)
NIP/NRP/Nomor Pegawai : (4)
Jabatan : (5)

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim

pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit
sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan
dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...................................., ........................... (6)

Yang bertanda tangan

MATERAI
RP6.000,-

................................................................ (7)
NIP/NRP/Nomor Pegawai (8)

Paraf Pihak I : .................

Paraf Pihak II :......
48