Anda di halaman 1dari 1

R.S.

KHUSUS THT BEDAH KL PROKLAMASI


JL. PROKLAMASI 43, JAKARTA PUSAT
Telp. 021-3900002 Fax. 021-3900947

FORMULIR PEMESANAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP

Hari/Tanggal :…………………
N NAMA PASIEN UMUR KAMAR/KELAS DIET KETERANGAN
O

KEPALA UNIT/KOORDINATOR RAWAT INAP KEPALA UNIT GIZI

(…………………………………………………) (RENI ELFIDA)

Anda mungkin juga menyukai