FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 14 Mei 2022

Nama : Siti Lilya Ma’rifah, A.Md.Kep.
NIP : 19971125 202012 2 009
Jabatan : Perawat
Nama Fasyankes/Dinkes : Puskesmas Klirong I
Kode Fasyankes/Dinkes : 1031530 (Contoh RS: 1171002, Provinsi: 11, Kab/kota:1171)
Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
Alamat : Desa Bendogarap, Kecamatan Klirong
Kabupaten/Kota : Kebumen
Provinsi : Jawa Tengah
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 08112664633

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 USWATUN KHASANAH 3305056710870002 087728579095 kuswatun01@gmail.com
2 SITI LILYA MA’RIFAH 3305066511970002 082135896525 sitililyamarifah@gmail.com

Pemohon,

(Siti Lilya Ma’rifah)

Menyetujui,

Atasan Pemohon
Kepala Puskesmas Klirong I

( dr. Inrilia Kristanti, M.P.H.)

*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Keterangan:
1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM