Draft PKS ROGOJAMPI

PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN
ANTARA
YAYASAN KESEHATAN PERTAMINA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI
Nomor : /YK1000/2020-S0
Nomor : …………………………
_______________________________________________________________________
Pada hari ini Senin tanggal 21 (Dua Satu) bulan Desember tahun dua ribu dua puluh
(21-12- 2020), yang bertanda tanda tangan di bawah ini :
I. YAYASAN KESEHATAN PERTAMINA, Yayasan yang didirikan berdasarkan Akta

No. 26 tanggal 17 Juni 2014, dibuat dihadapan Marianne Vincentia Hamdani, SH,
Notaris di Jakarta yang telah mendapat pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia sesuai keputusan No. AHU-3166.50.10.2014
tanggal 27 Juni 2014, berkedudukan di Jakarta dengan alamat Jalan Medan Merdeka
Timur No. 12 A Jakarta 10110, dan berdasarkan Akta Perubahan terakhir No. 4,-
tanggal 08 Juli 2020 dalam hal ini diwakili oleh Widodo Yudhiarto selaku Ketua
Yayasan Kesehatan Pertamina dan Irma Herawati selaku Sekretaris Yayasan
Kesehatan Pertamina, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama Yayasan,
dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
II. RSU PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI Rumah Sakit yang didirikan berdasarkan
Akta No. 07 tanggal 07 Januari 2015 dibuat dihadapan Khasanah, Notaris di
Rogojampi Banyuwangi yang telah mendapat pengesahan dari Menteri Kehakiman
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sesuai keputusan No. AHU-100.AH.02.01
tanggal 04 Juni 2013, berkedudukan di Rogojampi Banyuwangi dengan alamat Jl
Diponegoro No 20 Rogojampi, dalam hal ini diwakili oleh dr.Abdullah Hasan selaku
Direktur Utama karenanya sah bertindak untuk dan atas nama RSU PKU
Muhammadiyah Rogojampi, dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri untuk selanjutnya disebut
PIHAK dan secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa PIHAK PERTAMA memerlukan jasa layanan kesehatan untuk melayani
Peserta PIHAK PERTAMA sesuai prinsip Managed Care yaitu layanan kesehatan
yang holistik dan komprehensif dengan program kendali mutu dan kendali biaya.
2. Bahwa PIHAK KEDUA mempunyai kemampuan dan memenuhi kualifikasi serta

persyaratan sesuai ketentuan yang berlaku dalam rangka menyediakan dan
melaksanakan layanan kesehatan yang diperlukan oleh PIHAK PERTAMA dan
bersedia memberikan pelayanan sebagaimana dikehendaki oleh PIHAK
PERTAMA.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

3. Bahwa PIHAK PERTAMA sepakat menunjuk PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
sepakat menerima penunjukkan PIHAK PERTAMA, untuk memberikan layanan
kesehatan kepada Peserta sesuai syarat dan ketentuan Perjanjian ini.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan
sepakat mengadakan dan mengikat diri dalam Perjanjian dengan syarat-syarat dan
ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
ISTILAH DAN PENGERTIAN
1. Managed Care adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang menerapkan

manajemen pengendalian utilisasi dan biaya serta program jaga mutu untuk
memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien yang dimulai dari PPK
Tingkat Pertama dan selanjutnya.
2. Peserta adalah pensiunan PT Pertamina (Persero) dan/atau pasangannya yang

terdaftar secara resmi di PIHAK PERTAMA yang mempunyai hak mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA.
3. Kartu Sehat Pertamina adalah kartu kepesertaan yang dikeluarkan oleh PIHAK
PERTAMA kepada Peserta pensiunan dan/atau pasangannya untuk memperoleh
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA yang ditanggung PIHAK PERTAMA.
4. Surat Jaminan adalah surat pengantar atau persetujuan yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yang berisi pernyataan bahwa biaya
pelayanan kesehatan yang namanya disebutkan dalam surat jaminan menjadi
tanggungan PIHAK PERTAMA.
5. Rumah Sakit mempunyai pengertian sebagaimana tercantum dalam Undang-

Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan perubahannya.
6. Sistem Layanan Berjenjang adalah layanan berjenjang yang rasional dan sesuai
dengan kaidah-kaidah medis yaitu proses layanan dari PPK Tingkat Pertama ke
PPK Tingkat Lanjutan (setelah melalui proses pemeriksaan dan/atau pengobatan di
PPK Tingkat Pertama).
7. Surat Rujukan adalah surat pengantar yang diberikan oleh dokter PPK Tingkat
Pertama atau PPK Tingkat Lanjutan untuk pemeriksaan atau pelayanan kesehatan
lebih lanjut. Surat rujukan sekurang-kurangnya mencantumkan nama peserta,
nomor kepesertaan, diagnosa, dan identitas dokter pengirim.
8. Surat Jawaban Konsultasi adalah dokumen yang dikeluarkan oleh dokter PIHAK
KEDUA yang berbentuk resume medis pasien selama perawatan/mendapat
pelayanan kesehatan.
9. Standar Pelayanan Medis adalah standar atau pedoman dalam praktek

pelayanan medis PIHAK KEDUA yang ditetapkan secara resmi oleh PIHAK

KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku, dimana standar pelayanan medis tersebut
harus minimal sama dengan standar yang ditetapkan oleh Kementrian
Kesehatan/Ikatan Dokter Indonesia (IDI)/Asosiasi terkait dan/atau disetujui PIHAK
PERTAMA.
10. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Tingkat Pertama selanjutnya disebut

PPK Tingkat Pertama adalah pihak yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA untuk
memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta berupa Rawat Jalan Tingkat
Pertama dan Layanan Penunjang.
11. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Tingkat Lanjutan selanjutnya disebut

PPK Tingkat Lanjutan adalah pihak yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA untuk
memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta berupa Rawat Jalan Tingkat
Lanjutan, Rawat Inap dan Layanan Penunjang.
12. Rawat Jalan Tingkat Pertama/RJTP (Primary Health Care) adalah semua jenis
pemeliharaan kesehatan perorangan yang dilakukan oleh dokter umum, dokter gigi,
bidan, Tenaga Medis lainnya yang dianggap perlu, klinik 24 jam, Rumah Sakit
dengan atau tanpa obat selain Rawat Inap/tidak memerlukan Rawat Inap dan
Emergency dengan mengacu pada Lampiran Perjanjian ini.
13. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan/RJTL (Secondary Health Care) adalah semua
pemeliharaan kesehatan termasuk penunjang diagnostik, pembedahan sederhana
(termasuk One Day Surgery), Rehabilitasi, serta tindakan medis lainnya yang
diminta dan/atau dilaksanakan oleh dokter spesialis atau dokter ahli yang diakui oleh
pemerintah berdasarkan Surat Rujukan dari dokter di RJTP.
14. Rawat Jalan adalah Rawat Jalan Tingkat Pertama/ RJTP (Primary Health Care)
dan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan/ RJTL (Secondary Health Care).
15. Rawat Inap adalah perawatan kesehatan yang dilakukan di rumah sakit dimana
penderita menginap sedikitnya 1 (satu) malam berdasarkan rujukan dari dokter yang
melakukan Rawat Jalan dengan mengacu pada Lampiran Perjanjian ini.
16. Emergency adalah suatu keadaan kegawat daruratan yang bersifat:

a. Mengancam nyawa;
b. Adanya gangguan pada jalan nafas/ airway, pernafasan/ breathing,
sirkulasi/ circulation dan dehidrasi/ dehydration;
c. Adanya gangguan hemodinamik;
d. Adanya penurunan kesadaran;
e. Memerlukan tindakan segera yaitu suatu kondisi yang harus ditangani agar
tidak melewati golden period (kurang dari 6 (enam) jam), apabila melewati akan
menyebabkan kerusakan organ yang permanen/kematian; atau
f. Gejala psikotik akut/ panic attack yang membahayakan atau
kegawatdaruratan lain di bidang psikiatri.
17. One Day Care adalah tindakan spesialis yang dilaksanakan oleh tenaga ahli
dengan atau tanpa tenaga anestesi di mana Peserta dapat langsung pulang, tanpa

harus melaksanakan Rawat Inap (merupakan paket biaya tindakan yang terdiri dari
tindakan dokter, anestesi dan obat, sewa kamar, dan lain-lain yang merupakan
bagian dari tindakan tersebut).
18. Obat adalah semua jenis obat-obatan yang sesuai dengan kebutuhan medis
dapat diberikan dengan diminum, disuntik, dioles, dihirup, atau diteteskan sesuai
dengan Daftar Obat Essensial Nasional, yang diakui oleh pemerintah yang
berwenang dalam rangka penyembuhan atau pemeliharaan kesehatan kecuali
makanan, tidak termasuk obat-obatan yang masih bersifat percobaan atau hipotesa.
19. Formularium Pertamina adalah daftar obat terpilih untuk pelayanan kesehatan
mencakup upaya diagnosis, profilaksis, dan terapi yang dapat disediakan oleh
PIHAK KEDUA dan dapat digunakan untuk Peserta.
20. Layanan Penunjang adalah layanan yang dilaksanakan oleh dokter atau rumah
sakit untuk membantu atau memastikan diagnosa, yang meliputi laboratorium,
radiologi, spirometri dan pemeriksaan penunjang lainnya untuk menegakkan
diagnosa.
21. Rehabilitasi adalah pelayanan khusus yang memerlukan pemberian alat-alat

bantu atau pelatihan agar organ tubuh dapat berfungsi seperti semula.
22. Tarif Paket adalah besaran tarif dengan nominal yang sudah ditentukan
berdasarkan paket suatu tindakan terapi, misalnya paket tindakan operasi
appendictomy (usus buntu).
23. Tenaga Medis adalah seseorang yang telah melaksanakan pendidikan formal
dibidang kesehatan dan diakui oleh pemerintah yang berwenang untuk
mempraktekkan bidang ilmunya kepada masyarakat, misalnya: dokter, bidan,
fisioterapis.
24. Proses Validasi dan Verifikasi adalah proses validasi dan verifikasi penagihan
oleh PIHAK PERTAMA atas layanan kesehatan atau pengobatan dan/atau tindakan
medis yang diberikan PIHAK KEDUA kepada Peserta.
25. Utilization Review adalah kajian terhadap pelayanan kesehatan kepada Peserta
oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan Standar Pelayanan Medis dan Perjanjian ini.
26. Rawat Bersama adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan bersama-sama oleh
beberapa dokter.
27. Hospital Monitoring adalah pemantauan tentang kondisi umum Peserta selama
rawat Inap untuk mendapatkan gambaran yang terperinci tentang diagnosa penyakit
lama perawatan, biaya perawatan, tindakan atau pemeriksaan medis yang
diperlukan, dan/atau hal-hal lain terkait kesesuaian diagnosa penyakit dengan
penanganannya.
PASAL 2

MAKSUD PERJANJIAN
Maksud dari Perjanjian ini adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan bagi Peserta
oleh PIHAK KEDUA berdasarkan prinsip Managed Care dan prinsip lazim, layak dan
wajar serta sesuai dengan Standar Pelayanan Medis.
PASAL 3
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA sanggup dan
menerima penunjukan dari PIHAK PERTAMA untuk memberikan pelayanan kesehatan
yang profesional kepada Peserta meliputi pelayanan Instalasi Gawat Darurat dan PPK
Tingkat Lanjutan dengan lingkup sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1 berdasarkan
prinsip Managed Care dan prinsip lazim, layak dan wajar serta sesuai dengan Standar
Pelayanan Medis.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. PIHAK PERTAMA berhak untuk :

a. Mendapatkan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA secara
profesional dan efisien yang diselenggarakan sesuai prinsip Managed Care dan
prinsip lazim, layak dan wajar serta sesuai dengan Standar Pelayanan Medis
secara konsisten dan berkelanjutan sesuai dengan syarat dan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini;
b. Menolak pembayaran biaya-biaya layanan kesehatan yang tidak perlu

secara medis, atau yang tidak sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini;
c. Mendapatkan laporan medis Peserta dari PIHAK KEDUA setelah

mendapatkan otorisasi dari Peserta;
d. Menghentikan pemberian jaminan atas fasilitas layanan kesehatan dari

PIHAK KEDUA kepada Peserta yang atas permintaan sendiri memperpanjang
masa rawat inap tanpa adanya indikasi medis;
e. Melakukan Hospital Monitoring dan mencari pendapat dari pihak lain

(second opinion) setelah berkoordinasi dengan PIHAK KEDUA;
f. Mendapatkan tanggapan dari PIHAK KEDUA atas saran/usulan/keluhan

yang disampaikan PIHAK PERTAMA sehubungan dengan pelaksanaan
Perjanjian ini dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak diterimanya
saran/usulan/keluhan dari PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA.

g. Mendapatkan akses terhadap rekam medis Peserta (dapat melalui dokter
yang ditunjuk PIHAK PERTAMA).
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. Menerbitkan Kartu Sehat Pertamina yang akan dipergunakan oleh setiap Peserta
untuk membuktikan identitas dan berlakunya kepesertaan kepada KEDUA;
b. Membayarkan kepada PIHAK KEDUA biaya pelayanan kesehatan yang telah

diberikan oleh PIHAK KEDUA sesuai ketentuan Perjanjian ini;
c. Mengikuti prosedur pelayanan kesehatan yang telah disepakati PARA PIHAK.
d. Menanggapi saran/usulan/keluhan yang disampaikan PIHAK KEDUA sehubungan

dengan pelaksanaan Perjanjian ini dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender
sejak diterimanya saran/usulan/keluhan dari PIHAK KEDUA.
e. Memberikan konfirmasi kepesertaan untuk kasus Rawat Inap atas diri Peserta dan
menerbitkan Surat Jaminan Rawat Inap kepada PIHAK KEDUA
3. PIHAK KEDUA berhak untuk :

a. Mendapatkan pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas biaya pelayanan
Kesehatan yang diberikan kepada Peserta yang telah sesuai dengan ketentuan
Perjanjian ini;
b. Mendapatkan tanggapan dari PIHAK PERTAMA atas saran/usulan/keluhan yang

disampaikan PIHAK KEDUA sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini oleh
PIHAK KEDUA, dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak diterimanya
komplain/keluhan kepada PIHAK PERTAMA oleh PIHAK KEDUA.
c. Menolak Peserta dalam hal–hal sebagai berikut :

 Peserta tidak dapat menunjukkan bukti kepesertaan yang sah berupa Kartu
Sehat Pertamina yang berlaku dan bukti diri lain, kecuali telah mendapatkan
konfirmasi sebelumnya dari PIHAK PERTAMA mengenai status kepesertaan
Peserta.
 PIHAK PERTAMA telah menginformasikan secara tertulis bahwa Peserta
sudah dihentikan dan/atau dihentikan sementara layanan kesehatannya.
 Peserta meminta PIHAK KEDUA untuk mengubah tanggal perawatan,
diagnosa medis, dan/atau informasi apapun yang akan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
 Peserta berinisiatif meminta jenis layanan kesehatan yang tidak perlu secara
medis atau tidak berhubungan dengan perawatan yang harus dijalani, seperti
tes laboratorium dan tes diagnostik.
 Peserta meminta layanan kesehatan diberikan/dialihkan kepada orang lain
yang namanya tidak tertulis dalam Kartu Sehat Pertamina milik Peserta atau
surat jaminan rawat inap.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

6

a. Menjamin bahwa pelayanan dan/atau perawatan medis yang diberikan
kepada peserta PIHAK PERTAMA sesuai dengan prinsip Managed Care, lazim,
layak dan wajar sesuai dengan Standar Pelayanan Medis PIHAK KEDUA ;
b. Bertanggung jawab dan menjamin atas kebenaran keterangan medis

Peserta yang diberikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA;
c. Mendukung dan bersama-sama dengan PIHAK PERTAMA melakukan

kegiatan Utilization Review dan case meeting untuk kasus-kasus tertentu;
d. Membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan hukum terkait

layanan kesehatan kepada Peserta yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dan/atau
PIHAK lain yang mendapatkan rujukan dari PIHAK KEDUA;
e. Membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan hukum terkait

penyampaian informasi medis Peserta atas layanan kesehatan dilakukan oleh
PIHAK KEDUA dan/atau PIHAK lain yang mendapatkan rujukan dari PIHAK
KEDUA;
f. Menanggapi saran/usulan/keluhan yang disampaikan PIHAK PERTAMA

sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini dalam waktu 14 (empat belas) hari
kalender sejak diterimanya saran/usulan/keluhan dari PIHAK PERTAMA;
g. Memberikan akses rekam medis Peserta kepada PIHAK PERTAMA

berupa resume medis Peserta;
h. Membuat dan menyediakan kelengkapan administrasi dan rekam medis

yang meliputi :
 Membuat resume Peserta yang telah mendapat pelayanan medis (discharge
summary, diagnosa rawat jalan) yang dibuat oleh dokter yang memberikan
layanan/merawat/menangani;
 Membuat surat keterangan sebab kematian Peserta yang meninggal dunia
sesuai formulir yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA, yang diisi oleh
dokter yang memberikan layanan/ merawat/ menangani termasuk menuliskan
keterangan sebab kematian.
i. Menerbitkan Buku Tarif dan menyerahkannya kepada PIHAK PERTAMA

sebagai acuan dalam melakukan proses verifikasi klaim yang ditagihkan. Buku
Tarif diserahkan dalam bentuk file elektronik (softcopy) dan diserahkan paling
lambat 1 (satu) bulan sebelum berlaku secara resmi.
j. Membantu pelaksanaan Hospital Monitoring yang dilakukan PIHAK

PERTAMA terhadap Peserta dengan kriteria yang ditentukan PIHAK PERTAMA.
PASAL 5
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
7

Peserta yang memerlukan layanan kesehatan harus mengikuti prosedur layanan
kesehatan yang telah disepakati PARA PIHAK sebagaimana tercantum dalam
Lampiran 2 tentang Prosedur Layanan Kesehatan yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
PASAL 6
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
1. Pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta berdasarkan ketentuan

Perjanjian ini menjadi tanggung jawab dan dibayar oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA sesuai ketentuan Perjanjian ini dan Peserta dibebaskan dari
kewajiban untuk membayar pelayanan kesehatan tersebut sesuai benefit
sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1.
2. Tarif pelayanan kesehatan yang berlaku adalah tarif yang disetujui oleh PARA PIHAK
sebagaimana tercantum dalam Lampiran 3 tentang Tarif Layanan Kesehatan yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
3. Tarif untuk biaya-biaya administrasi, jasa atau tindakan pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh tenaga medis, konsultasi dokter konsulen via telepon dan lain-lain yang
tidak lazim berlaku atau yang menjadi suatu tarif numeratif honor tenaga profesional
tidak ditanggung PIHAK PERTAMA dan menjadi beban PIHAK KEDUA.
4. Tarif layanan kesehatan PIHAK KEDUA yang berlaku bersifat mengikat selama masa
berlakunya Perjanjian Kerjasama ini.
5. Apabila PIHAK KEDUA menghendaki perubahan tarif atau penambahan tarif

pelayanan baru, maka usulan tersebut harus disampaikan kepada PIHAK PERTAMA
secara tertulis serta diberikan softcopy selambatnya 1 (satu) bulan sebelum
diberlakukan secara resmi.
6. Untuk kasus-kasus tertentu, PIHAK KEDUA memberlakukan tarif paket sebagaimana

tercantum dalam Lampiran 3 Perjanjian yang disepakati PARA PIHAK.
7. Atas biaya Pelayanan Kesehatan yang diberikan, PIHAK KEDUA bersedia/setuju

memberikan potongan harga sebesar 10% (sepuluh perseratus) dari total tagihan
kepada PIHAK PERTAMA.
PASAL 7
PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN
1. PIHAK KEDUA wajib mendaftarkan diri sebagai

vendor PIHAK PERTAMA dengan syarat dan ketentuan sesuai Lampiran 4 tentang
Syarat Pendaftaran Vendor dalam perjanjian ini. Dalam hal PIHAK KEDUA telah
terdaftar sebagai vendor PIHAK PERTAMA, maka klausul ini tidak berlaku.

2. Dokumen penagihan dari PIHAK KEDUA untuk
PIHAK PERTAMA dikirim langsung ke alamat yang ditentukan oleh PIHAK
PERTAMA.
3. Penagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK

PERTAMA atas biaya pelayanan kesehatan dilampiri dokumen pendukung penagihan
yang lengkap dan benar berupa:
a. Copy Kartu Sehat Pertamina (KSP) sebanyak 1 (satu) lembar;
b. Invoice/Debet Nota/Surat Pengantar Tagihan, berisi informasi terkait total tagihan,
kewajiban pajak, dan rekening bank tujuan transfer milik PIHAK KEDUA.
Dokumen tersebut ditujukan kepada PT Pertamina (Persero);
c. Kuitansi asli yang dibubuhi materai secukupnya, yang menyatakan bahwa ”telah
terima dari PT Pertamina (Persero), Jl. Merdeka Timur No. 1 A Jakarta Pusat
10110”; (Biaya materai menjadi beban PIHAK KEDUA)
d. Faktur Pajak (jika ada);
e. Rekap Pasien
f. Perincian biaya per Peserta dengan melampirkan:
 Rincian tagihan (billing);
 Surat Jaminan Rawat Inap yang ditandatangani pasien/keluarga pasien;
 Bukti preotorisasi pemeriksaan/obat/tindakan;
 Resume medis yang dilengkapi diagnosis sesuai dengan ICD X;
 Copy hasil pemeriksaan penunjang;
 Copy resep Rawat Jalan;
 Copy surat rujukan dan jawaban konsul untuk Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
(seperti Lampiran 8).
4. Penagihan sebagaimana dimaksud ayat 3 Pasal ini

hanya dapat dilakukan oleh PIHAK KEDUA untuk biaya pelayanan kesehatan bagi
Peserta yang telah selesai mendapat layanan kesehatan dari PIHAK KEDUA sesuai
ketentuan Perjanjian ini.
5. Apabila dokumen penagihan sebagaimana dimaksud

ayat 3 Pasal ini belum lengkap dan benar, maka PIHAK PERTAMA wajib
memberitahukan kekurangan dokumen penagihan dimaksud kepada PIHAK KEDUA.
6. Tagihan harus diterima PIHAK PERTAMA paling

lambat 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak selesainya layanan kesehatan
terhadap Peserta. Untuk tagihan layanan kesehatan di akhir tahun berjalan, tagihan
harus diterima PIHAK PERTAMA selambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender diawal
tahun berikutnya.
7. Dalam hal PIHAK KEDUA melakukan penagihan

melebihi sesuai yang tercantum dalam ayat 6 maka PIHAK PERTAMA berhak
menolak dan mengembalikan dokumen tagihan tersebut kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA tidak dapat menagihkan biaya layanan kesehatan kepada Peserta.

8. Berkas penagihan ditujukan ke alamat :
VP Layanan Kesehatan
Yayasan Kesehatan Pertamina
Wisma Tugu II Jl. H.R.Rasuna Said Kav C7-9 Jakarta Selatan
Telpon 021-5096.1111 / 0813.200.11111
Kode pos 12920
9. Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA terhadap

penagihan sebagaimana dimaksud ayat 3 Pasal ini akan dilakukan selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender setelah dokumen diterima dan dinyatakan
benar, lengkap, memenuhi syarat dan sah untuk dibayar oleh PIHAK PERTAMA.
10. Pembayaran sebagaimana dimaksud ayat 9 Pasal ini

akan dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara transfer
dengan biaya transfer menjadi tanggungan PIHAK KEDUA.
11. Pembayaran melalui transfer akan dilakukan oleh

PIHAK PERTAMA ke rekening PIHAK KEDUA sebagai berikut:
Nama : RSU PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI

Alamat : Jl.Diponegoro No.20
Bank : BNI 46 cab Rogojampi, Banyuwangi
No. Rek : 363 00000 36
Dalam hal PIHAK KEDUA memiliki lebih dari satu rekening, maka PIHAK KEDUA
wajib mencantumkan rekening tersebut dalam ayat ini dan Lampiran 4 Perjanjian ini.
PIHAK PERTAMA akan menginformasikan kepada PIHAK KEDUA pembayaran
tagihan yang telah dilakukan.
12. Data rekening yang dicantumkan dalam perjanjian ini

harus sama dengan data yang terdapat dalam form pendaftaran vendor dan
Invoice/Debet Nota/Surat Pengantar Tagihan yang dikirimkan kepada PIHAK
PERTAMA.
13. Apabila terjadi perubahan nama dan nomor rekening

PIHAK KEDUA sebagaimana tercantum dalam ayat 11 Pasal ini, maka PIHAK
KEDUA wajib memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis dilengkapi
surat referensi Bank dan dokumen pendukungnya, tanpa dibuat Addendum terhadap
Perjanjian ini dan menjadi lampiran Perjanjian yang mengikat PARA PIHAK. PIHAK
KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap segala akibat hukum yang timbul
berkaitan dengan perubahan nama dan nomor rekening bank PIHAK KEDUA
tersebut.
PASAL 8
PAJAK DAN PUNGUTAN LAINNYA
10

Masing-masing PIHAK akan menanggung dan membayar pajak dan pungutan-pungutan
lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.
PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal 20 Desember 2020 sampai dengan tanggal
19 Desember 2022 dan dapat diperpanjang sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK
melalui pemberitahuan secara tertulis oleh salah satu pihak ke pihak lainnya paling
lambat 60 (enam puluh) hari kalender sebelum perjanjian ini berakhir.
PASAL 10
TANGGUNG JAWAB HUKUM
1. PIHAK PERTAMA dibebaskan dari segala tuntutan

hukum yang berkaitan dengan kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
Peserta oleh PIHAK KEDUA atau pihak lain yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berhak untuk mendapatkan data
medis peserta sesuai kebutuhan dari PIHAK KEDUA secara tertulis sesuai ketentuan
hukum yang berlaku.
3. Dalam hal pelaksanaan ayat 2 pasal ini, PIHAK
PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa PIHAK PERTAMA telah
memperoleh ijin dari Peserta.
PASAL 11
SANKSI
1. Tanpa mengurangi hak PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam Pasal 4

Perjanjian, apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi/melanggar salah satu atau lebih
ketentuan dalam Perjanjian ini atau ketentuan yang berlaku, maka PIHAK PERTAMA
mempunyai hak untuk (i) menunda pelaksanaan kewajiban PIHAK PERTAMA dalam
Perjanjian ini dan/ atau (ii) memasukkan PIHAK KEDUA dalam black list dari daftar
rekanan PIHAK PERTAMA.
2. Sanksi sebagaimana tersebut diatas berlaku apabila PIHAK PERTAMA telah

menyampaikan pemberitahuan tertulis dan PIHAK KEDUA tetap tidak
memenuhi/melanggar salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini dalam
waktu 7 (tujuh) hari sejak tanggal pemberitahuan tertulis PIHAK PERTAMA.
PASAL 12
PEMBERITAHUAN
11

1. Korespondensi terkait Perjanjian ini (termasuk pemberitahuan, permintaan atau
komunikasi lainnya) harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan langsung,
melalui kurir, surat elektronik, surat tercatat atau faksimili ke alamat yang disebut pada
Perjanjian.
2. Korespondensi dianggap telah dikirimkan: a) dengan adanya tanda terima tertulis

yang ditandatangani oleh penerima jika korespondensi tersebut diserahkan langsung;
b) dengan lewatnya 7 (tujuh) Hari Kalender sejak tanggal pengeposan surat; atau c)
dengan lewatnya 1 x 24 jam sejak waktu yang tertera dalam lembar bukti
dilakukannya transmisi elektronik yang layaknya ada jika korespondensi dilakukan
dengan faksimili atau surat elektronik.
3. Jika terjadi perubahan alamat, PIHAK yang berubah alamatnya harus mengirimkan
pemberitahuan kepada PIHAK lainnya selambat-lambatnya 5 (lima) Hari Kalender
sebelum alamat baru itu berlaku. Tanpa adanya pemberitahuan itu, korespondensi
yang dilakukan ke alamat yang lama akan dianggap telah dilakukan sesuai dengan
Perjanjian ini.
4. Alamat korespondensi masing-masing PIHAK terkait Perjanjian ini (termasuk

pemberitahuan, perintah atau komunikasi lainnya) adalah sebagai berikut:
PIHAK PERTAMA :
YAYASAN KESEHATAN PERTAMINA
Wisma Tugu II Lt. 1,
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C7-9, Setiabudi
Jakarta Selatan
12920
Telp. 021 – 5096.1111 / 081320011111
Nama : Leksana
Jabatan : Layanan dan Kepesertaan
Telp : 021 - 5096.1111 / 0813.200.11111
Email : leksana@pertamina.com
Fax : 021 - 5209010
Alamat : Wisma Tugu II, Jl. HR Rasuna Said Kav C7-9 Jakarta Selatan - 12920
Nama : Yos Benito Arman

Jabatan : Layanan dan Kepesertaan
Telp : 021 - 5096.1111 / 0813.200.11111
Email : yos.arman@pertamina.com
Fax : 021 - 5209010
Alamat : Wisma Tugu II, Jl. HR Rasuna Said Kav C7-9 Jakarta Selatan - 12920
Nama : Dhian Handriawan M

Jabatan : VP Layanan Kesehatan
Telp : 021 - 5096.1111 / 0813.200.11111
Email : dhian@pertamina.com
Fax : 021 - 5209010
12

Alamat : Wisma Tugu II, Jl. HR Rasuna Said Kav C7-9 Jakarta Selatan – 12920
PIHAK KEDUA:
RSU PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI
Alamat Jl. Diponegoro No.20 Rogojampi Banyuwangi
Telp. (0333) 631149
Nama : Albert Ronal Gorontalo,S.H

Jabatan : Humas dan Pemasaran
Telp. : (0333) 631149 / 081133311193
Fax : (0333) 636642
E-mail : pkurogojampi@gmail.com
Alamat : Jl. Diponegoro No.20 Rogojampi
Nama : Faiqotus Zahro,Amd

Jabatan : Kasubag Keuangan
Telp. : (0333) 631149 ext. 203
Fax : (0333) 636642
E-mail : pkurogojampi@gmail.com
Alamat : Jl. Diponegoro No.20 Rogojampi
PASAL 13
KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE)
1. Kecuali terkait dengan kewajiban pembayaran, suatu PIHAK dibebaskan dari

kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini, jika kewajiban tersebut tidak dapat
dilaksanakan karena keadaan yang berada di luar kontrol yang wajar dari Pihak
tersebut, tidak dapat dihindari meskipun dengan perencanaan yang baik dan tidak
dapat diatasi dengan upaya yang wajar (“Keadaan Kahar”).
2. Kejadian-kejadian berikut adalah Keadaan Kahar :

a. Kerusuhan massal, perang saudara,
pemberotakan, perebutan kekuasaan, perang dengan Negara lain atau terorisme;
atau
b. Gempa bumi, banjir, kebakaran, ledakan
gunung berapi dan/atau bencana alam lainnya; atau
c. Sengketa industrial atau pemogokan massal
yang terjadi di tingkat nasional maupun daerah; atau
d. Perubahan peraturan perundang-undangan
nasional maupun daerah secara material.
3. Suatu PIHAK hanya akan dibebaskan dari kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini
dengan alasan Keadaan Kahar jika:
a. keadaaan dimaksud berdampak langsung pada pelaksanaan kewajiban
PIHAK tersebut, dan
13

b. tidak ada unsur kesengajaan dan/atau kelalaian yang dilakukan oleh
PIHAK tersebut.
4. PIHAK yang mengalami Keadaan Kahar wajib memberitahukan PIHAK lainnya

secara lisan selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam sejak terjadinya Keadaan
Kahar yang diikuti dengan pemberitahuan tertulis dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender
setelah terjadinya Keadaan Kahar tersebut. Pemberitahuan itu sekurang-kurangnya
harus menjelaskan jenis Keadaan Kahar yang terjadi, perkiraan lamanya Keadaan
Kahar berlangsung dan upaya-upaya penanggulangan yang telah dan akan dilakukan
oleh pihak yang mengirimkan pemberitahuan.
5. PIHAK yang mengalami Keadaan Kahar wajib mengambil langkah-langkah yang

diperlukan agar PIHAK tersebut dapat melanjutkan pelaksanaan kewajibannya sesuai
Perjanjian.
6. Apabila dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak terjadinya Keadaan Kahar, PIHAK
yang mengalami keadaaan itu tidak mengirimkan pemberitahuan sesuai dengan ayat
4 Pasal ini, maka Keadaan Kahar dianggap tidak pernah terjadi.
7. PIHAK yang menerima pemberitahuan Keadaan Kahar dapat menolak mengakui

adanya Keadaan Kahar selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah
diterimanya pemberitahuan sebagaimana dimaksud ayat 4 Pasal ini. Apabila dalam
jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender tersebut tidak ada penolakan dari PIHAK yang
diberitahu, maka PIHAK itu dianggap mengakui adanya suatu Keadaan Kahar.
8. Apabila adanya Keadaan Kahar ditolak untuk diakui oleh PIHAK yang diberitahu,
maka PIHAK yang menyatakan Keadaan kahar tersebut harus tetap melaksanakan
kewajibannya sesuai Perjanjian ini.
9. Jika PIHAK yang mengalami Keadaan Kahar berkeberatan atas penolakan oleh
PIHAK yang diberitahu, maka PIHAK yang berkeberatan atas penolakan itu dapat
diminta agar keberatannya diselesaikan melalui mekanisme penyelesaian perselisihan
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
10. Apabila terjadi Keadaan Kahar tersebut diakui oleh PIHAK yang diberitahu, maka
PARA PIHAK akan merundingkan perubahan-perubahan yang diperlukan agar
Perjanjian dapat tetap dilaksanakan.
PASAL 14
PERNYATAAN DAN JAMINAN PARA PIHAK
PARA PIHAK dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa:

1. Perjanjian ini ditandatangani oleh wakil PARA PIHAK yang berwenang;
2. PARA PIHAK cakap secara hukum untuk mengikat diri dalam dan melaksanakan
Perjanjian ini;
14

3. PARA PIHAK memiliki kualifikasi, izin-izin dan memenuhi seluruh persyaratan
yang diperlukan untuk melaksanakan Perjanjian selama jangka waktu Perjanjian
sesuai ketentuan dan standar yang berlaku;
4. Semua informasi yang telah atau akan diserahkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA adalah lengkap, benar dan sah; dan
5. PARA PIHAK telah mengetahui dan memahami ketentuan Perjanjian serta

keadaan dan informasi yang akan mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian.
PASAL 15
ETIKA BISNIS
PIHAK KEDUA menjamin bahwa PIHAK KEDUA dan/atau personil PIHAK KEDUA tidak
akan memberikan sesuatu kepada entitas PIHAK PERTAMA termasuk didalamnya
personil PIHAK PERTAMA, pemberian yang dapat dianggap sebagai suatu tindak pidana
berdasarkan Undang Undang Nomor 31 tahun 1999 jo Undang Undang Nomor 20 tahun
2001 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi beserta perubahannya.
PASAL 16
KERAHASIAAN
1. Sepanjang tidak dinyatakan sebaliknya oleh PIHAK PERTAMA, semua data dan
informasi dalam bentuk apapun yang menyangkut atau merupakan hasil dari
pekerjaan merupakan informasi yang bersifat rahasia (“Informasi Rahasia”).
2. PIHAK KEDUA, termasuk personil PIHAK KEDUA, wajib menjaga kerahasiaan dan
dilarang untuk mengungkapkan Informasi Rahasia tersebut kepada pihak lain
dengan cara apapun tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.
3. Pengungkapan Informasi Rahasia kepada personil PIHAK KEDUA, PARA pengurus

PIHAK PERTAMA, kreditur, auditor atau penasehat profesional dari PIHAK KEDUA
yang perlu mengetahui Perjanjian ini dalam rangka melaksanakan tugas-tugas
mereka dapat dilakukan sepanjang mereka tunduk pada kewajiban untuk menjaga
kerahasiaan yang sama dengan kewajiban PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA.
4. PIHAK KEDUA wajib untuk mengambil semua langkah yang diperlukan untuk
menyimpan secara baik dan melindungi semua Informasi Rahasia, termasuk
mewajibkan personil PIHAK KEDUA untuk mentaati ketentuan untuk menjaga
kerahasiaan.
5. Ketentuan dalam ayat 2 Pasal ini tidak berlaku untuk informasi yang: a) sudah menjadi
milik umum (public domain) tanpa lebih dulu terjadi pelanggaran ketentuan kerahasian
dalam Perjanjian ini; atau b) merupakan milik PIHAK KEDUA yang dapat dibuktikan
dengan dokumen kepemilikan yang sah yang sudah ada sebelum Perjanjian ini dan
15

informasi tersebut tidak termasuk yang harus dijaga kerahasiaannya menurut
Perjanjian ini; atau c) harus diungkapkan karena disyaratkan oleh undang-undang
atau peraturan atau perintah tertulis resmi dari badan publik yang memiliki yurisdiksi;
atau d) harus diungkapkan karena perintah lembaga peradilan.
6. Jika PIHAK PERTAMA terikat dalam suatu Perjanjian dengan pemilik data/informasi
(confidentiality agreement) berkaitan dengan data/informasi yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA wajib
menandatangani suatu Perjanjian kerahasiaan tersendiri, baik dengan PIHAK
PERTAMA atau pemilik data/informasi itu, yang isinya sesuai dengan confidentiality
agreement antara PIHAK PERTAMA dengan pemilik data/informasi tersebut.
7. PIHAK KEDUA wajib untuk mengembalikan seluruh Informasi Rahasia kepada

PIHAK PERTAMA, dan memusnahkan dan/atau menghapus semua copy yang masih
dipegang oleh PIHAK KEDUA pada saat Perjanjian berakhir.
8. Kewajiban PIHAK KEDUA tentang kerahasian yang diatur dalam Perjanjian ini akan
tetap berlaku setelah berakhirnya Perjanjian.
9. Jika berdasarkan Perjanjian ini PIHAK KEDUA diizinkan untuk mengungkapkan

Informasi Rahasia kepada pihak lain selain PIHAK PERTAMA sesuai yang terdapat
dalam ayat 3 Pasal ini, PIHAK KEDUA wajib berusaha agar pengungkapan tersebut
tidak perlu dilakukan, atau jika pengungkapan tersebut harus juga dilakukan,
pengungkapan tersebut dibatasi sesuai dengan kebutuhan. PIHAK KEDUA wajib
memberitahu PIHAK PERTAMA secara tertulis mengenai pengungkapan paling
lambat 3 (tiga) hari kalender sejak Informasi Rahasia tersebut diungkapkan atau
sejak diterimanya permintaan untuk mengungkapkan Informasi Rahasia itu, mana
yang lebih dulu. Dalam pemberitahuan tersebut, PIHAK KEDUA harus menjelaskan
alasan dan kepada siapa pengungkapan akan dilakukan, serta langkah-langkah yang
telah atau akan diambil untuk menghindari dan/atau membatasi pengungkapan
tersebut.
PASAL 17
AUDIT
1. PIHAK KEDUA wajib memelihara catatan-catatan dari semua transaksi terkait dengan
Perjanjian ini dengan benar dan sesuai praktek akuntansi yang lazim. Catatan
tersebut wajib disimpan sampai paling sedikit 5 (lima) tahun setelah Perjanjian ini
berakhir.
2. Selama masa yang disebut dalam ayat 1 Pasal ini, PIHAK PERTAMA atau pihak
yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA berhak melakukan audit atas catatan-catatan itu
dan PIHAK KEDUA, dengan biayanya sendiri, wajib untuk menyediakan informasi,
bantuan dan akses yang diperlukan.
3. Apabila berdasarkan audit yang disebut dalam ayat 2 Pasal ini ditemukan adanya
kelebihan pembayaran oleh PIHAK PERTAMA terkait dengan pelaksanaan
16

Perjanjian, maka PIHAK PERTAMA berhak menagih dan PIHAK KEDUA wajib untuk
mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut.
Pasal 18
PEMUTUSAN PERJANJIAN LEBIH AWAL
1. PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan Pasal 1266

dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata terhadap Perjanjian ini sepanjang
disyaratkan adanya suatu putusan pengadilan untuk pembatalan atau pengakhiran
lebih awal suatu Perjanjian. PARA PIHAK juga sepakat bahwa Pasal 1267 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata tidak akan ditafsirkan sehingga pengadilanlah yang
mempunyai hak untuk menjatuhkan putusan tentang pelaksanaan Perjanjian dan/atau
pemberian ganti rugi.
2. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan Perjanjian secara sepihak dan seketika tanpa
kewajiban untuk memberikan ganti rugi kepada PIHAK KEDUA, dengan
pemberitahuan tertulis, jika:
a. PIHAK KEDUA melakukan kesengajaan

dan/atau kelalaian atas hal hal yang telah ditentukan dalam Perjanjian ini dengan
catatan bahwa PIHAK PERTAMA dapat (namun tidak wajib) secara tertulis
memberikan kesempatan kepada PIHAK KEDUA untuk memperbaiki akibat yang
ditimbulkan atau memulihkan keadaan yang timbul dari kesengajaan dan/atau
kelalaian tersebut dan Perjanjian ini putus jika, menurut pandangan PIHAK
PERTAMA, perbaikan atau pemulihan itu tidak berhasil dilakukan oleh PIHAK
KEDUA sesuai periode waktu yang diberikan PIHAK PERTAMA; atau
b. Telah dimulainya proses kepailitan, likuidasi,
pembubaran, pengurusan oleh pihak ketiga atau telah diajukannya permohonan
Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang sesuai ketentuan yang berlaku
terhadap PIHAK KEDUA; atau
c. Dijatuhkannya sanksi administratif dari
PIHAK PERTAMA terhadap PIHAK KEDUA yang dapat mempengaruhi
pelaksanaan Perjanjian ini; atau
d. PIHAK KEDUA atau afiliasinya telah atau
sedang memperkarakan PIHAK PERTAMA atau afiliasinya secara hukum
mengenai suatu hal, meskipun tidak berkaitan dengan Perjanjian ini.
3. Pemutusan Perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini berlaku sejak
tanggal surat pemberitahuan tertulis PIHAK PERTAMA atau suatu tanggal lain yang
disebut dalam surat pemberitahuan tertulis itu.
4. Salah satu PIHAK dapat memutuskan PERJANJIAN apabila terjadi Keadaan Kahar
yang berlangsung lebih dari 7 (tujuh) hari kalender.
5. PIHAK PERTAMA berdasarkan alasan dan/atau pertimbangannya sendiri berhak

untuk setiap waktu secara sepihak memutuskan Perjanjian ini dengan pemberitahuan
17

tertulis kepada PIHAK KEDUA, paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sebelum tanggal
putusnya Perjanjian.
6. Jika terjadi pemutusan Perjanjian, PARA PIHAK tetap wajib melaksanakan seluruh
ketentuan Perjanjian yang telah timbul dan belum diselesaikan pada tanggal putusnya
Perjanjian sebagaimana diatur di atas.
PASAL 19
PENGALIHAN PERJANJIAN
PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan hak dan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini
tanpa ijin tertulis dari PIHAK PERTAMA.
PASAL 20
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan setiap perselisihan yang timbul dalam
pelaksanaan Perjanjian ini melalui musyawarah.
2. Jika perselisihan yang timbul tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dalam
waktu 60 (enam puluh) hari kalender sejak permasalahan yang diperselisihkan itu
pertama kali dikemukakan oleh salah satu PIHAK, salah satu PIHAK dapat membawa
permasalahan tersebut untuk diputuskan oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia
(“BANI”) di Jakarta dengan menggunakan aturan dan prosedur arbitrase BANI
dengan dewan arbitrase yang terdiri dari 3 (tiga) orang arbiter.
3. Bahasa yang akan digunakan dalam arbitrase adalah Bahasa Indonesia.
4. PARA PIHAK tetap harus melaksanakan seluruh kewajibannya berdasarkan

Perjanjian sampai adanya putusan arbitrase dan putusan arbitrase tersebut bersifat
final dan mengikat PARA PIHAK.
PASAL 21
LAMPIRAN
1. Lampiran-lampiran dalam Perjanjian ini merupakan satu kesatuan dan bagian dari
Perjanjian yang mempunyai kekuatan hukum bagi PARA PIHAK.
2. Apabila terdapat perbedaan antara isi dan penafsiran diantara ketentuan dalam
Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA yang akan menentukan ketentuan mana yang
akan berlaku.
18

PASAL 22
LAIN-LAIN
1. Perjanjian ini diatur oleh dan ditafsirkan sesuai dengan hukum Indonesia
2. Semua judul dan sub-judul yang dipakai dalam Perjanjian adalah sekedar untuk
kemudahan acuan dan tidak dapat digunakan untuk menentukan pemahaman atau
penafsiran Perjanjian ini.
3. PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan segala bentuk kesepakatan dan

persetujuan baik yang dilakukan secara lisan maupun tertulis yang pernah ada
sebelum ditandatanganinya Perjanjian ini.
4. Tidak ada hak apapun dari satu PIHAK berdasarkan Perjanjian ini yang dapat
dianggap dikesampingkan atau dilepaskan, kecuali dinyatakan secara tertulis oleh
PIHAK tersebut. Setiap perubahan atas Perjanjian ini harus disetujui secara tertulis
oleh PARA PIHAK dan dimuat dalam suatu Addendum (Perjanjian Tambahan) yang
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
5. Jika satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini dinyatakan ilegal, tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan dengan alasan apapun (termasuk karena
adanya ketentuan peraturan perundang-undangan atau putusan pengadilan atau
badan lain yang memiliki yurisdiksi atas PARA PIHAK atau Perjanjian ini), maka
ketentuan atau beberapa ketentuan itu akan dianggap dihapus dari Perjanjian ini,
tanpa mengurangi keberlakuan ketentuan-ketentuan lainnya. Apabila ketidak-
berlakuan ketentuan atau beberapa ketentuan itu secara substansial akan
mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian, maka PARA PIHAK dengan itikad baik akan
melakukan negosiasi untuk mengganti ketentuan yang dinyatakan ilegal, tidak sah,
tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan itu dengan ketentuan lain yang tetap
sesuai dengan maksud dari ketentuan semula.
Demikian Perjanjian ini dibuat dengan iktikad baik untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab oleh PARA PIHAK dan aslinya dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan
keduanya dibubuhi meterai cukup, ditandatangani oleh PARA PIHAK di Jakarta pada
hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, sehingga mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

YAYASAN KESEHATAN PERTAMINA RSU PKU MUHAMMADIYAH
ROGOJAMPI
19

Widodo Yudhiarto Irma Herawati
Ketua Pengurus Sekretaris dr. Abdullah Hasan
Direktur
Lampiran 1 Lingkup Layanan Kesehatan
A. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Tingkat Lanjut memberikan pelayanan

kesehatan sekunder, yaitu layanan dokter spesialis termasuk dokter gigi
spesialis kepada Peserta meliputi:
1. Konsultasi dan pemeriksaan dokter

2. Pemeriksaan penunjang diagnosis atas indikasi medis
3. Tindakan medis (termasuk tindakan dokter dan paramedis)
4. Layanan Farmasi
5. Layanan rawat jalan haemodialisa dan rehabilitasi medis
6. One Day Care di PPK TINGKAT LANJUT
B. Rawat Inap untuk Peserta meliputi:
1. Konsultasi dan pemeriksaan dokter

2. Pemeriksaan penunjang diagnosis atas indikasi medis
3. Tindakan medis (termasuk tindakan dokter dan paramedis)
4. Layanan Farmasi
5. Layanan Intensive Care atas indikasi medis
6. Kamar perawatan (bundling, termasuk diet/makan pasien)
C. Pelayanan gawat darurat medis, mengacu pada kriteria gawat darurat medis
BPJS Kesehatan.
D. Pelayanan Kesehatan yang TIDAK DITANGGUNG adalah:

1. Layanan kesehatan yang tidak sesuai dengan prosedur rujukan berjenjang,
kecuali keadaan gawat darurat medis;
2. Penggunaan obat tradisional/herbal dan terapi alternatif;
3. Segala bentuk penggunaan implant dan protesa, termasuk penggantian katup
jantung;
4. Pengobatan dan perawatan penyakit akibat penggunaan narkotika, obat-
obatan dan zat adiktif lainnya (NAPZA) dan minuman berakohol;
5. Pengobatan dan tindakan operasi plastik dengan indikasi kosmetika;
6. Perawatan orthodonsi dan prosthodonsi; termasuk scalling
7. Pemeriksaan Kesehatan Berkala (MCU);
8. Segala bentuk vaksinasi dan imunisasi (kecuali pemberian ATS, tetanus
toxoid, anti rabies dan anti bisa ular);
20

9. Pelayanan KB, infertilitas, kehamilan dan melahirkan dan semua penyakit
terkait tindakan-tindakan tersebut;
10. Transplantasi organ;
11. Penyakit Menular Seksual (PMS), termasuk gejala dan penyakit penyerta;
12. Alat Bantu Fungsional: Kacamata, lensa intraokuler, thermometer, alat bantu
dengar, alat pacu jantung (pace maker tidak dijamin sedangkan operasi
pemasangan dijamin);
13. Alat Bantu Kesehatan di luar penggunaan di rawat inap, berupa kruk, kursi
roda, arm sling, tabung oksigen, kasur decubitus, alat kesehatan ambulatoir, alat
kesehatan diagnostik;
14. Bahan non medis, berupa susu, suplemen makanan, diapers, kendil,
underpad, kompres, peralatan mandi;
15. Alat-alat bantu kesehatan dan bahan non medis lain yang secara normatif
tidak menjadi benefit bantuan layanan kesehatan pensiunan Pertamina;
16. Perawatan dan pengobatan akibat obesitas/kegemukan;
17. Layanan mobil ambulans dari rumah ke RS atau sebaliknya;
18. Pengobatan dan perawatan yang belum diakui secara sah (contoh: jamu, obat
dalam taraf uji coba);
19. Biaya penerbitan Visum et Repertum dan Surat Kematian;
20. Biaya transportasi dan akomodasi rawat jalan, apabila dirujuk di luar area
domisili Peserta;
21. Semua perawatan, tindakan, dan pengobatan di luar wilayah Indonesia;
22. Kemunduran fisik dan mental yang terjadi secara alamiah akibat usia lanjut
(biasa terjadi di usia 65 tahun ke atas):
a. Perawatan dan pengobatan untuk demensia dan sindrom Alzheimer
b. Perawatan dan pengobatan untuk gangguan saraf otonom, termasuk
incontinensia alvi et uri, hipotensi orthostatic, dan konstipasi
c. Perawatan dan pengobatan untuk osteoporosis
d. Kondisi mata kering (dry eyes)
23. Perawatan rumah (home nursing)
24. Penggunaan hak atas rawat inap atau perpanjangan periode rawat inap tanpa
indikasi medis dan/atau atas permintaan Peserta sendiri.
25. Reimbursemen layanan kesehatan, termasuk biaya premi BPJS Kesehatan
sebelum Yakes Pertamina resmi bergabung dalam BPJS Kesehatan.
26. Layanan akupuntur dan stem cell
27. Tindakan DSA (Digital Substraction Angiography)
28. Penanganan nyeri kronik dengan radiofrequency
29. Implan (alat) utk arthroplasty, Total Knee Replacement, Total Elbow
Replacement.
30. Biaya rekam medis dijamin hanya 1 kali saja saat awal pasien masuk RI. Biaya
rekam medis dijamin 1 kali per 1 episode rawatan. Jadi bila 2 kali dirawat maka
biaya rekam medisnya boleh ditagihkan 2 kali.
31. Biaya setting ventilator dan setting alat bantu medis
21

32. Kasur decubitus dapat dijamin selama bukan diagnosa primer dan tidak untuk
dibawa pulang
a. Jika peserta saat masuk sudah decubitus selama bukan diagnosa utama maka
dapat dijamin
b. Jika peserta masuk tidak decubitus namun bedrest total maka dapat dijamin
c. Jika peserta masuk tidak decubitus namun saat dirawat menjadi decubitus
maka bed decubitus tidak dijamin
33. Pemberian suplemen, vitamin dan mineral.
34. Pemberian obat oles/gosok untuk pereda nyeri atau sejenisnya.
E. Pengaturan Penggunaan Obat
a. Peresepan obat diatur dengan ketentuan dan tahapan sebagai berikut:

 Pilihan Pertama : Obat Generik sesuai Formularium Nasional.
 Pilihan Kedua : Sesuai Formularium Pertamina yang berlaku.
 Pilihan Ketiga : Obat dengan jenis yang sama, harga termurah, produksi
pabrik obat PMDN dan sesuai Formularium RS.
 Pilihan Keempat : Obat dengan jenis yang sama, harga termurah, produksi
obat PMA dan sesuai Formularium RS
b. Maksimum 3 (tiga) item per lembar resep atau sesuai indikasi medis.
c. Untuk kasus akut, obat diberikan maksimal 5 (lima) hari.
d. Untuk penyakit kronik, obat-obatan maksimal dapat diberikan untuk 1 (satu) bulan.
e. Pemberian Vitamin/Nutrisi dengan sediaan parenteral selama rawat inap melalui
preotorisasi PIHAK PERTAMA.
f. Obat-obatan yang diberikan di IGD untuk kasus bukan kategori gawat darurat
pada kunjungan di luar jam buka PPK Tingkat Pertama/hari libur, hanya diberikan
untuk maksimal keperluan 3 (tiga) hari atau sampai layanan PPK Tingkat Pertama
tersedia.
F. Penjaminan Lain-Lain
Berikut ini merupakan hal-hal yang ditanggung oleh PIHAK PERTAMA:

1. Fasilitas Ambulan
Fasilitas ambulan dapat dijamin dengan biaya at cost dengan maksimal biaya
penggantian Rp. 500.000,- PP, dengan ketentuan:
a. Hanya untuk pasien rawat inap
b. Rujukan untuk alih rawat
c. Rujukan pemeriksaan penunjang/ tindakan/ konsultasi
d. Apabila tidak terdapat fasilitas di RS tempat pasien dirawat
2. Tindakan refraktometri pasca operasi katarak dijamin
3. Coiling pada aneurisma arteri dapat disetujui dengan preotorisasi oleh PIHAK
PERTAMA
4. Tindakan Autograft ditanggung sesuai indikasi medis apabila terdapat gangguan
fungsi dan bukan bertujuan untuk kosmetik.
22

5. Tindakan medis perawatan vulva hygiene, oral hygiene dapat dijamin.
6. Biaya rekam medis dijamin hanya 1 kali saat awal pasien masuk rawat inap.
7. Tindakan odontectomi dijamin di rawat jalan, kecuali pada kasus-kasus sulit atau
terinfeksi.
8. Operating gown, masker, sarung tangan steril dijamin dengan pemakaian wajar.
9. Alat alat bantu terkait pengobatan misal kemoport, simino, VP-shunt set dijamin.
10. Untuk dapat dijamin maka semua tindakan dan pemeriksaan yang dilakukan di RS
harus tercantum dalam buku tarif atau ketentuan lain yang disepakati PARA
PIHAK.
11. Plate & Screw, mesh, K-wire, dapat ditanggung dengan kriteria sebagai berikut :
a. Fracture kurang dari 3 minggu (Neglected Gr. 1)
b. Dubia at bonam
12. Operasi plastik non kosmetik yang bertujuan untuk mengembalikan fungsi
fisiologis tubuh yang rusak melalui preotorisasi PIHAK PERTAMA.
13. Stent Non Jantung dan Coil arteri dapat ditanggung dengan preotorisasi oleh
medical board.
14. STENT jantung DESS dengan kualitas menengah dengan batasan biaya sesuai
ketentuan Yakes.
15. Stocking dan COPAC paska CABG.
16. Cairan peritoneal dialysis untuk pasien rawat jalan.
17. Injeksi steroid intra artikuler.
18. Pemberian obat kumur dapat dijaminkan sebatas pada kasus gigi.
23

Lampiran 2 Prosedur Layanan Kesehatan
A. Prosedur Layanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat lanjut
1. Untuk pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan ( RJTL )

ditentukan sebagai berikut:
a. PIHAK KEDUA meminta Peserta PIHAK PERTAMA untuk menunjukan Kartu
Sehat Pertamina yang diterbitkan PIHAK PERTAMA, Kartu Identitas lain atas
nama Peserta yang bersangkutan yang masih berlaku, dan surat rujukan dari
dokter PPK tingkat pertama guna proses validasi dan verifikasi Peserta. PIHAK
KEDUA memfotokopi Kartu Sehat Pertamina sebanyak 1 lembar untuk kebutuhan
kelengkapan penagihan ke PIHAK PERTAMA.
b. Apabila hasil validasi dan verifikasi Peserta menunjukkan Peserta memenuhi

ketentuan ayat 1 huruf a pada lampiran ini, maka PIHAK KEDUA memberikan
layanan kesehatan yang diperlukan kepada Peserta. Apabila Peserta tidak
memenuhi ketentuan ayat 1 huruf a pada lampiran ini, maka Peserta tidak berhak
mendapat layanan kesehatan PIHAK KEDUA yang ditanggung oleh PIHAK
PERTAMA sesuai ketentuan Perjanjian ini dan seluruh akibat dan kewajiban-
kewajiban yang timbul seluruhnya terkait layanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA
kepada Peserta menjadi tanggung jawab yang bersangkutan dan diberlakukan
sebagai pasien umum.
c. Apabila Peserta dirujuk ke dokter spesialis, maka dokter spesialis yang dituju
harus sesuai dengan surat rujukan dari dokter PPK Tingkat Pertama, kecuali
dokter tersebut tidak tersedia maka dapat dialihkan ke dokter spesialis lain dengan
bidang yang sama.
d. Dokter spesialis PIHAK KEDUA harus membuat surat jawaban konsultasi dengan
jelas termasuk rencana pemeriksaan/tindakan medis lanjutan serta
mengembalikan Peserta dan menyampaikan informasi sehubungan dengan
layanan/tindakan kesehatan kepada pihak/dokter PPK Tingkat Pertama.
e. Untuk pasien dengan penyakit kronis, setelah dilakukan pemeriksaan dan

pengobatan atau tindakan yang diminta, PIHAK KEDUA mengembalikan Peserta
dan menyampaikan informasi sehubungan dengan layanan/tindakan kesehatan
kepada pihak/dokter PPK tingkat pertama.
f. Dokter Spesialis yang merupakan rujukan utama dapat memberikan konsul lebih
lanjut untuk kasus yang multidiagnosis sesuai dengan kondisi pasien dan
berkorelasi dengan penyakit utama yang ditanganinya dengan maksimal konsul 1
(satu) kali ke dokter Spesialis lain tiap periode konsultasi.
2. Dalam hal terjadi Emergency, maka diatur sebagai berikut:

a. PIHAK KEDUA terlebih dahulu melakukan penanganan sesuai indikasi medis
Peserta.
24

b. Perihal validasi dan verifikasi kepesertaan, PIHAK KEDUA melakukan konfirmasi
kepada PIHAK PERTAMA maksimal 1x24 jam, dan PIHAK PERTAMA wajib
memberikan jawaban konfirmasi maksimal 1x24 jam.
c. Apabila hasil validasi dan verifikasi menyatakan bahwa pasien merupakan Peserta
PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA menjamin biaya layanan kesehatan
yang timbul pada PIHAK KEDUA sesuai ketentuan Perjanjian ini. Apabila hasil
validasi dan verifikasi menyatakan bahwa pasien bukan Peserta PIHAK
PERTAMA, maka seluruh akibat dan kewajiban-kewajiban yang timbul seluruhnya
terkait layanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA kepada pasien menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan dan diberlakukan sebagai pasien umum.
3. Untuk layanan kesehatan diluar tempat kedudukan Peserta dimana

kabupaten/kota domisili di Kartu Sehat Pertamina milik Peserta tidak sama dengan
kedudukan RS yang dikunjungi, Peserta cukup menunjukkan Kartu Sehat Pertamina
kepada pihak RS dan pihak RS berkewajiban menghubungi Call Center PIHAK
PERTAMA untuk konfirmasi.
4. Batasan-batasan layanan kesehatan untuk peserta PIHAK PERTAMA untuk

fasilitas Rawat Jalan Tingkat Lanjutan sebagai berikut :
a. Pelayanan Medis yang diberikan adalah layanan Emergency, Rawat Jalan Tingkat
Lanjut dan Layanan Penunjang.
b. Pemberian Obat secara rasional berdasarkan indikasi penyakitnya mengacu pada

Standar Pelayanan Medis PIHAK KEDUA dengan mengutamakan pemberian
Obat sesuai dengan ayat 4 huruf c Pasal ini.
c. Peresepan obat diatur dengan ketentuan dan tahapan sebagai berikut:

 Pilihan Pertama : Obat Generik sesuai Formularium Nasional.
 Pilihan Kedua : Sesuai Formularium Pertamina yang berlaku.
pabrik obat PMDN dan sesuai Formularium RS.
obat PMA dan sesuai Formularium RS.
d. Obat-obatan dengan biaya lebih besar dari Rp.500.000 (Lima Ratus Ribu Rupiah)
per item obat suatu resep (R/), agar meminta ijin terlebih dahulu kepada PIHAK
PERTAMA dengan mengirimkan format persetujuan tindakan disertai besaran
biaya ke Call Center PIHAK PERTAMA, kecuali untuk pelayanan gawat darurat di
instalasi gawat darurat (IGD) atau Emergency, yang mana PIHAK KEDUA dapat
terlebih dahulu melakukan layanan/tindakan medis ataupun pemberian obat-
obatan yang diperlukan untuk life saving.
e. Pemeriksaan penunjang diagnostik dengan biaya lebih besar dari Rp 500.000

(Lima Ratus Ribu Rupiah) per jenis pemeriksaan dan/atau pemeriksaan penunjang
dengan sistem paket senilai lebih dari Rp.750.000,- (tujuh ratus lima puluh ribu
rupiah), agar dilakukan preotorisasi kepada PIHAK PERTAMA dengan
menghubungi Call Center PIHAK PERTAMA, kecuali untuk pelayanan gawat
25

darurat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) atau Emergency, yang mana PIHAK
KEDUA dapat terlebih dahulu melakukan layanan/tindakan medis ataupun
pemberian obat-obatan yang diperlukan untuk life saving.
f. Untuk penyakit akut pemberian Obat maksimum untuk 5 (lima) hari, sedangkan
untuk penyakit kronis (contoh: Hipertensi, TBC, Diabetes Mellitus dan penyakit lain
yang memerlukan pemberian Obat secara teratur dan berkelanjutan) pemberian
Obat maksimum untuk 1 (satu) bulan.
g. Pengambilan Obat untuk rawat jalan atas resep dari dokter spesialis dilakukan di
apotik yang tersedia di Rumah Sakit atau apotik yang ditunjuk PIHAK PERTAMA.
h. Surat rujukan berlaku hanya untuk 1 periode/siklus layanan yang sama dan untuk
1 jenis spesialisasi, dengan masa berlaku surat rujukan 30 hari sejak
diterbitkannya surat rujukan tersebut.
i. Untuk Fisioterapi, surat rujukan berlaku untuk 1 paket terapi sebanyak 4 kali.
Adapun penentuan apakah Peserta dapat menjalankan fisioterapi tambahan
berdasarkan atas penilaian dokter PPK I PIHAK PERTAMA.
j. Untuk Radioterapi, surat rujukan berlaku selama periode radioterapi sebanyak 20-
25 kali (tidak termasuk booster/ tambahan)
k. Untuk Haemodialisa reguler, satu kali penerbitan surat rujukan berlaku untuk
layanan hemodialisa selama 3 bulan.
l. Lingkup jaminan kesehatan rawat jalan diatur sebagaimana yang tercantum dalam
Lampiran 1 Perjanjian ini.
5. Setelah pengobatan oleh spesialis maka peserta harus kembali kepada dokter
PPK Tingkat Pertama yang merujuknya dengan memberikan Surat Jawaban
Konsultasi dan/atau Resume Medis dari dokter spesialis rujukan tersebut.
6. Atas indikasi medis, dalam hal Peserta memerlukan konsultasi ke spesialis lain,
maka permintaan konsultasi dapat dilakukan oleh dokter spesialis pertama yang dituju
dengan maksimal 1 (satu) kali konsultasi spesialis per episode layanan dan harus
mendapatkan persetujuan PIHAK PERTAMA.
7. Apabila diperlukan untuk melakukan kontrol ulang sesuai kondisi medis yang
dideritanya, maka keputusan kontrol ulang tersebut berada pada dokter PPK Tingkat
Pertama yang merawat.
8. Rujukan tanpa indikasi medis dan/atau atas permintaan Peserta sendiri, tidak
merupakan tanggung jawab pembiayaan oleh PIHAK PERTAMA.
9. Penggunaan alat medis dan/atau tindakan medis yang tidak tercantum tarifnya di
Buku Tarif PIHAK KEDUA yang masih berlaku. Untuk kasus ini maka PIHAK KEDUA
harus mengeluarkan surat resmi yang berisi jenis/nama alat atau tindakan, kegunaan
alat, asal/ pemilik alat, dan harga sewa alat atau tindakan yang akan dilakukan. Surat
resmi minimal harus ditandatangani oleh dokter spesialis yang akan menggunakan
alat/ melakukan tindakan dan Wadir Medis PIHAK KEDUA.
26

10. Konfirmasi kepesertaan dan layanan terkait preotorisasi tindakan, pemeriksaan
penunjang, dan/atau obat, dapat menghubungi Call Center PIHAK PERTAMA di
Telpon 021 - 5096.1111 / 0813.200.11111 dan email cs@yakespertamina.org.
B. Prosedur Layanan Kesehatan Rawat Inap
1. PIHAK KEDUA hanya menerima pasien dari PIHAK PERTAMA yang dapat
menunjukan Kartu Sehat Pertamina yang diterbitkan PIHAK PERTAMA, Kartu
Identitas lain atas nama Peserta yang bersangkutan yang masih berlaku dan
dilengkapi dengan Surat Rujukan dari dokter PPK Tingkat Pertama atau PPK Tingkat
Lanjut. Dalam kondisi kecelakaan, keadaan Emergency (yang dapat mengakibatkan
kecacatan atau kehilangan nyawa) dan/atau melalui IGD (Instalasi Gawat Darurat),
maka PIHAK KEDUA harus melakukan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA untuk
validasi dan verifikasi Peserta. PIHAK KEDUA memfotokopi Kartu Sehat Pertamina
sebanyak 1 lembar untuk kebutuhan kelengkapan penagihan ke PIHAK PERTAMA.
2. Untuk layanan kesehatan diluar tempat kedudukan Peserta dimana kabupaten/kota

domisili di Kartu Sehat Pertamina milik Peserta tidak sama dengan kedudukan RS
yang dikunjungi, Peserta cukup menunjukkan Kartu Sehat Pertamina kepada pihak
RS dan pihak RS berkewajiban menghubungi Call Center PIHAK PERTAMA untuk
konfirmasi.
3. Apabila dalam pemeriksan yang dilakukan di IGD atau poli spesialis rawat jalan
ditemukan indikasi rawat inap, maka PIHAK KEDUA harus melakukan konfirmasi
preotorisasi terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA, kemudian PIHAK PERTAMA
menerbitkan Surat Jaminan Perawatan setelah PIHAK KEDUA memastikan eligibilitas
Peserta.
4. Peserta PIHAK PERTAMA akan ditempatkan pada kelas perawatan sesuai dengan
hak kelas yang tercantum dalam Surat Jaminan Rawat Inap dengan pengaturan hak
kelas rawat inap sebagai berikut:
Ex. GOLONGAN UPAH/PRL FASILITAS PERAWATAN

Satu tempat tidur, kamar mandi, ruang tamu,
Mantan Direksi tempat tidur pendamping, televisi, lemari es,
telepon
Ex Gol. 5 - Pembina / PRL 16 ke atas Satu tempat tidur, kamar mandi, sofa,
(UTAMA) televisi, lemari es, telepon
Dua tempat tidur, kamar mandi, televisi,
Ex Gol. 9 – 6 /PRL 12-15 (MADYA)
telepon
Lebih dari tiga tempat tidur, kamar mandi,
Ex Gol.16 -10 /PRL 8-11 (BIASA)
telepon
Dalam keadaan kelas perawatan yang menjadi hak peserta pada saat itu tidak
tersedia atau penuh, maka untuk sementara Peserta ditempatkan di kelas satu tingkat
27

lebih tinggi dari haknya, dengan tarif sesuai dengan kelas yang ditempati. Kelas
perawatan Peserta dikembalikan ke kelas rawat yang sesuai haknya segera setelah
tersedia. Dalam hal Peserta tetap menempati kelas perawatan yang lebih tinggi dari
haknya, maka PIHAK KEDUA wajib mengeluarkan surat keterangan setiap hari yang
menyatakan bahwa kelas perawatan sesuai haknya penuh. Jika PIHAK KEDUA tidak
mengeluarkan surat pernyataan, maka PIHAK PERTAMA akan menjamin tarif kelas
kamar sesuai hak Peserta.
5. Jika kelas perawatan sesuai ayat 4 tidak tersedia, maka Peserta dapat di rujuk ke
Rumah Sakit lain (jika kondisi medis memungkinkan). Jika peserta menghendaki tetap
dirawat di rumah sakit sesuai rujukan, maka peserta dapat memilih untuk turun kelas
rawat tanpa selisih biaya atau naik 2 (dua) tingkat dari hak kelas rawat dengan
membayar selisih biaya.
6. Bila Peserta atas permintaan sendiri dirawat di kelas yang lebih tinggi dari haknya,
maka seluruh selisih biaya akibat kenaikan kelas tersebut dibebankan kepada Peserta
dan dibayarkan langsung sebelum Peserta keluar dari Rumah Sakit. Pembebanan
selisih biaya juga termasuk untuk tarif tindakan, pemeriksaan, terapi dan seluruh
aktivitas lain yang memiliki selisih biaya terhadap tagihan sesuai hak kelas Peserta.
7. Batasan layanan kesehatan untuk Peserta PIHAK PERTAMA untuk fasilitas Rawat
Inap sebagai berikut :
a. Pemberian Obat secara rasional berdasarkan indikasi penyakitnya
mengacu pada Standar Pelayanan Medis PIHAK KEDUA dengan mengutamakan
pemberian Obat sesuai dengan ayat 7 huruf b lampiran ini.
b. Peresepan obat diatur dengan ketentuan dan tahapan sebagai berikut:

 Pilihan Pertama : Obat Generik sesuai Formularium Nasional;
 Pilihan Kedua : Sesuai Formularium Pertamina yang berlaku;
pabrik obat PMDN dan sesuai formularium RS;
obat PMA dan sesuai Formularium RS.
c. Obat-obatan dengan biaya lebih besar dari Rp.500.000,00 (Lima Ratus

Ribu Rupiah) per R/ per hari dan tindakan operasi dengan biaya lebih besar dari
Rp 3.000.000,00 (Tiga Juta rupiah) untuk tindakan dengan lokal anestesi atau Rp
5.000.000,00 (Lima Juta rupiah) untuk tindakan dengan general anestesi agar
meminta ijin/preotorisasi terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA dengan
mengirimkan format persetujuan tindakan disertai besaran biaya ke Call Center
PIHAK PERTAMA, kecuali untuk pelayanan gawat darurat di instalasi gawat
darurat (IGD) atau Emergency, yang mana PIHAK KEDUA dapat terlebih dahulu
melakukan layanan/tindakan medis ataupun pemberian obat-obatan yang
diperlukan untuk life saving.
d. Pemeriksaan penunjang diagnostik dengan biaya lebih besar dari Rp

500.000 (Lima Ratus Ribu Rupiah) per jenis pemeriksaan dan/atau pemeriksaan
penunjang dengan sistem paket senilai lebih dari Rp.750.000,- (tujuh ratus lima
28

puluh ribu rupiah), agar dilakukan preotorisasi kepada PIHAK PERTAMA dengan
menghubungi Call Center PIHAK PERTAMA, kecuali untuk pelayanan gawat
darurat di instalasi gawat darurat (IGD) atau Emergency, yang mana PIHAK
KEDUA dapat terlebih dahulu melakukan layanan/tindakan medis diperlukan untuk
life saving.
8. Pengelolaan pasien rawat inap dipimpin oleh satu dokter utama yang merawat pasien
(DPJP), dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pasien yang masuk rawat inap dari Unit Gawat Darurat, maka
dokter penanggung jawab perawatan (DPJP) adalah dokter instalasi gawat darurat
PPK Tingkat Lanjut.
b. Untuk pasien yang masuk rawat inap dari Unit Gawat Darurat,
DPJP akan beralih dari dokter instalasi gawat darurat PPK Tingkat Lanjut kepada
dokter spesialis yang dirujuk pertama oleh dokter instalasi gawat darurat PPK
Tingkat Lanjut tersebut.
c. Pasien yang masuk rawat inap dari PPK Tingkat Lanjut, maka
DPJP adalah dokter yang dirujuk pertama oleh dokter PPK Tingkat Pertama atau
dokter penerima alih rawat dari DPJP pertama.
d. Dokter spesialis yang merawat dapat merujuk ke dokter spesialis
yang lain sesuai dengan indikasi penyakit pasien yang dirawat inap, baik berupa
konsultasi maupun rawat bersama dengan preotorisasi dari PIHAK PERTAMA
9. DPJP berwenang melakukan rujukan:

a. Konsultasi (advice) berdasarkan indikasi medis kepada
dokter/spesialis lain,
b. Rawat bersama dengan dokter/spesialis lain hanya untuk keluhan
yang berkaitan/ berhubungan dengan penyakit utama.
c. Alih rawat kepada dokter/spesialis lain sesuai dengan bidang
keahlian yang dibutuhkan
10. Selesainya perawatan ditentukan oleh DPJP, dan selanjutnya DPJP membuat resume
medis (discharge summary) yang lengkap, baik untuk kasus yang ditangani sendiri
maupun bersama dokter spesialis lain.
11. Pada kondisi tertentu yang dipandang perlu, PIHAK PERTAMA dapat meminta
penjelasan secara medis/medical record/Surat Jawaban Konsultasi kepada PIHAK
KEDUA.
12. Apabila Peserta PIHAK PERTAMA memerlukan Rawat Inap, akan tetapi tempat tidur
di Rumah Sakit PIHAK KEDUA dalam keadaan penuh, maka PIHAK KEDUA dapat
mengirim/merujuk ke Rumah Sakit lain di wilayah yang memiliki standar pelayanan
medis yang sama dengan PIHAK KEDUA atau yang disetujui oleh PIHAK
PERTAMA.
13. Apabila dianggap perlu dan dengan pertimbangan demi kesehatan dan keselamatan
pasien, dokter yang merawat dapat merujuk Peserta PIHAK PERTAMA ke Rumah
Sakit lain di wilayah Banyuwangi atau wilayah yang disetujui PIHAK PERTAMA.
29

14. Penggunaan alat medis dan/atau tindakan medis yang tidak tercantum tarifnya di
Buku Tarif PIHAK KEDUA yang masih berlaku. Untuk kasus ini maka PIHAK KEDUA
harus mengeluarkan surat resmi yang berisi jenis/nama alat atau tindakan, kegunaan
alat, asal/ pemilik alat, dan harga sewa alat atau tindakan yang akan dilakukan. Surat
resmi minimal harus ditandatangani oleh dokter spesialis yang akan menggunakan
alat/ melakukan tindakan dan Wadir Medis PIHAK KEDUA.
15. Setelah pengobatan oleh Dokter Spesialis maka peserta harus kembali kepada dokter
PPK Tingkat Pertama yang merujuknya dengan memberikan Surat Jawaban
Konsultasi dan/atau Resume Medis dari Dokter Spesialis rujukan tersebut.
16. Biaya yang ditimbulkan akibat alih rawat Peserta di Rumah Sakit lain sepenuhnya
menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
17. Permintaan validasi/ verifikasi Peserta, preotorisasi tindakan/ pemeriksaan penunjang/

obat/ penerbitan surat jaminan rawat inap dapat dilakukan dengan menghubungi Call
Center PIHAK PERTAMA di nomor Telpon 021 - 5096.1111/ 0813.200.11111 dan
email cs@yakespertamina.org.
30

Lampiran 3 Tarif Layanan Kesehatan PIHAK KEDUA
31

Lampiran 4 Syarat Pendaftaran Vendor Yakes Pertamina
PERIHAL
Data kelengkapan keuangan sebagai provider Yakes Pertamina (mohon dapat diisi dan
dikirimkan kembali)
-Nama Perusahaan : RSU PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI

-Alamat Perusahaan : Jl. Diponegoro No.20 Rogojampi Banyuwangi
-Kodya/Kabupaten : Bayuwangi
-Kodepos :-
-Propinsi : Jawa Timur
-No. Telp : (0333) 631149 / 081133311193
-No. Fax : (0333) 636642
-Email : pkurogojampi@gmail.com
-Nama Bank : BNI 46 cab Rogojampi, Banyuwangi
-No. Rekening : 363 00000 36
-Atas Nama Rekening : RSU PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI
-Alamat Bank/Cabang Bank : Banyuwangi
Mohon untuk dapat menyertakan data-data legalitas Perusahaan sebagai berikut:

1. Copy/Scan Akta Pendirian SK Pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM
2. Copy/Scan Akta Perubahan terakhir dan SK Pengesahan dari Kementrian hokum
dan HAM
3. Izin Operasional
4. NPWP
5. Surat Referensi Bank/Rekening Koran/Buku Tabungan
6. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
7. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak/SPPKP (bagi Perusahaan Kena
Pajak), Surat Keterangan Non PKP (bagi Perusahaan Tidak Kena Pajak)
*Catatan:
* Apabila akun Bank/Tabungan lebih dari 1, mohon untuk dapat mencantumkan akun
Bank/Tabungan lainnya.
* Akun Bank/Tabungan yang dicantumkan harus sesuai dengan yang terdapat dalam
PKS dan invoice/nota debit.
* Dalam hal terdapat perubahan akun Bank/Tabungan dalam periode berjalan,
mohon untuk dapat diinformasikan.
32

Lampiran 5 Contoh Kartu Kepesertaan (Kartu Sehat Pertamina/KSP)
Berikut Contoh Kartu Sehat Pertamina:
Tampak Depan
Tampak Belakang
33

Lampiran 6 Format Surat Jaminan
34

35

36

37

38

Lampiran 7 Formularium Pertamina yang Berlaku
Terlampir
39

Lampiran 8 Surat Rujukan
SURAT RUJUKAN PPK II
Klinik PPK 1/ Nama Dokter :
Kabupaten/Kota :
Tanggal Rujukan :
Kepada Yth. TS Dokter Spesialis :

Rumah sakit :
Mohon pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut pada pasien:
Nama : _________________________ Tanggal Lahir/ Usia : _________________________
No. KSP : _________________________ Jenis Kelamin :L/P
Diagnosis Kerja:
Terapi yang sudah diberikan:
Alasan Rujuk:
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

_________, _________________
Dokter Penanggung Jawab Klinik
(dr. _______________________ )
Note:
1. Surat rujukan hanya berlaku untuk 1 periode/siklus layanan dan untuk 1 jenis spesialisasi, dengan masa berlaku surat rujukan 30
hari sejak tanggal terbit surat ini.
2. Untuk Fisioterapi, surat rujukan berlaku untuk 1 paket terapi sebanyak 4 kali.
3. Untuk Haemodialisa reguler, 1 kali penerbitan surat rujukan berlaku untuk layanan hemodialisa selama 3 bulan.
LEMBAR JAWABAN KONSULTASI

Hari/Tanggal : _________________________
Didapatkan hasil pemeriksaan:
Diagnosa Utama :
Diagnosa Banding :
Saran/Usulan/Plan :
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

_________, _________________
Dokter Spesialis RS
(dr. _______________________ )
40

Draft PKS ROGOJAMPI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Draft PKS ROGOJAMPI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

I. YAYASAN KESEHATAN PERTAMINA, Yayasan yang didirikan berdasarkan Akta

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

2. Bahwa PIHAK KEDUA mempunyai kemampuan dan memenuhi kualifikasi serta

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

1. Managed Care adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang menerapkan

2. Peserta adalah pensiunan PT Pertamina (Persero) dan/atau pasangannya yang

5. Rumah Sakit mempunyai pengertian sebagaimana tercantum dalam Undang-

9. Standar Pelayanan Medis adalah standar atau pedoman dalam praktek

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

10. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Tingkat Pertama selanjutnya disebut

11. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Tingkat Lanjutan selanjutnya disebut

16. Emergency adalah suatu keadaan kegawat daruratan yang bersifat:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

21. Rehabilitasi adalah pelayanan khusus yang memerlukan pemberian alat-alat

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk :

b. Menolak pembayaran biaya-biaya layanan kesehatan yang tidak perlu

c. Mendapatkan laporan medis Peserta dari PIHAK KEDUA setelah

d. Menghentikan pemberian jaminan atas fasilitas layanan kesehatan dari

e. Melakukan Hospital Monitoring dan mencari pendapat dari pihak lain

f. Mendapatkan tanggapan dari PIHAK KEDUA atas saran/usulan/keluhan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

b. Membayarkan kepada PIHAK KEDUA biaya pelayanan kesehatan yang telah

c. Mengikuti prosedur pelayanan kesehatan yang telah disepakati PARA PIHAK.

d. Menanggapi saran/usulan/keluhan yang disampaikan PIHAK KEDUA sehubungan

3. PIHAK KEDUA berhak untuk :

b. Mendapatkan tanggapan dari PIHAK PERTAMA atas saran/usulan/keluhan yang

c. Menolak Peserta dalam hal–hal sebagai berikut :

4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

b. Bertanggung jawab dan menjamin atas kebenaran keterangan medis

c. Mendukung dan bersama-sama dengan PIHAK PERTAMA melakukan

d. Membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan hukum terkait

e. Membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan hukum terkait

f. Menanggapi saran/usulan/keluhan yang disampaikan PIHAK PERTAMA

g. Memberikan akses rekam medis Peserta kepada PIHAK PERTAMA

h. Membuat dan menyediakan kelengkapan administrasi dan rekam medis

i. Menerbitkan Buku Tarif dan menyerahkannya kepada PIHAK PERTAMA

j. Membantu pelaksanaan Hospital Monitoring yang dilakukan PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

1. Pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta berdasarkan ketentuan

5. Apabila PIHAK KEDUA menghendaki perubahan tarif atau penambahan tarif

6. Untuk kasus-kasus tertentu, PIHAK KEDUA memberlakukan tarif paket sebagaimana

7. Atas biaya Pelayanan Kesehatan yang diberikan, PIHAK KEDUA bersedia/setuju

1. PIHAK KEDUA wajib mendaftarkan diri sebagai

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

3. Penagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK

4. Penagihan sebagaimana dimaksud ayat 3 Pasal ini

5. Apabila dokumen penagihan sebagaimana dimaksud

6. Tagihan harus diterima PIHAK PERTAMA paling

7. Dalam hal PIHAK KEDUA melakukan penagihan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

9. Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA terhadap

10. Pembayaran sebagaimana dimaksud ayat 9 Pasal ini

11. Pembayaran melalui transfer akan dilakukan oleh

Nama : RSU PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI

12. Data rekening yang dicantumkan dalam perjanjian ini

13. Apabila terjadi perubahan nama dan nomor rekening

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

1. PIHAK PERTAMA dibebaskan dari segala tuntutan

1. Tanpa mengurangi hak PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam Pasal 4

2. Sanksi sebagaimana tersebut diatas berlaku apabila PIHAK PERTAMA telah