PERJANJIAN KERJA SAMA

A nta ra

PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Dengan
RUMAH SAKIT AISYIYAH BOJONEGORO
Tentang
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(RUJUKAN)

Nomor : 4401 054c1087 I 41 2.202.361 MOU I 2021

Nomor : 0292 / lll.6.Au I J I 202'l

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi pasien yang

selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Bojonegoro, pada hari
Jumat tanggal lima Bulan Februari tahun dua ribu dua puluh satu, oleh dan antara:
1. dr. YOGI SETYA WARDANA Selaku Kepala PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Kabupaten Bojonegoro, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan
serta secara sah mewakili PUSKESMAS TANJUNGHARJO Kabupaten
Bojonegoro, selanjutnya disebut "PIHAK PERTAMA",
2. dr. H. Sudjaruvanto, M.Kes Selaku Direktur RS. AISYIYAH BOJONEGORO
dengan alamat Jl. Hasyim Asyari No.17, Kauman, Bojonegoro dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut disebut' PIHAK KEDUA'.

Dasar Hukum :

1. Undang-Undang No.36 tahun 2009 tentangKESEHATAN

2. PERMENKES No. 43 tahun 20'l9tentang PUSKESMAS
3. Keputusan Gubernur Jawa Timur No. 188/359/KPTS/013/2015 tanggal 18
Mei 2015 tentang Pelaksanaan Regionalisasi Sistem Rujukan Propinsi Jawa
Timur

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang masing-masing disebut Pihak sepakat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

t \
7
 Pasal 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di
bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Kartu Pendaftaran adalah identitas yang diberikan kepada setiap pasien dan
anggota keluarganya sebagai bukti peserta pelayanan yang sah dalam
memperoleh pelayanan kesehatan dengan ketentuan perundang-undangan;
2. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif mauapun
rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan / atau
Masyarakat;Pelayanan Kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan
dan atau pelayanan rawat inap;
3. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang
meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap
di ruang perawatan khusus;
4. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik
dan dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai
rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama, untuk keperluan
observasi, diagnosis, rehabilitasi medis, dan / atau pelayanan medis lainnya
termasuk konsultasi psikologi tanpa menginap di ruang perawatan;
5. Rawat lnap Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RITP adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk
keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan /
atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi, yang dilaksanakan
pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan dimana peserta atau
anggota keluarganya dirawat inap di ruang perawatan paling singkat 1 (satu)
hari;
6. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan
penanganan terhadap penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru

^t t2
 dalam pelayanan kedokteran, karena jenis dan sifatnya memiliki dampak biaya
yang sangat tinggi (katastrofik), atau mendapatkan subsidi / pembiayaan dari
pemerintah atau sumber lain ;

7. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus

diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan, dan / atau
kecacatan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan;
8. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balk vertikal maupun horizontal;
9. Fasilitas Kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa
puskesmas, praktik dokter, dokter gigi dan klinik pertama;
10. Rumah sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik
pemerintah daerah, atau rumah sakit milik badan hukum yang menjalin
kerjasama dengan BPJS Kesehatan atau tidak, yaitu Rumah Sakit Umum Kelas
A, Kelas B, Kelas C, dan Kelas D, serta Rumah Khusus Kelas A, Kelas B, dan
Kelas C;
'1 1. Asosiasi fasilitas kesehatan adalah Asosiasi Fasilitas kesehatan yang ditetapkan
dengan Keputusan Menteri;
12. Pemeliharaan Kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan,
pencegahan, penyembuhan, dan pemulihan kesehatan;
'13. Formularium Nasional yang selanjutnya disingkat fomas adalah daftar obat yang

disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan,

didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman dan dengan harga yang
terjangkau;
14. Alat bantu kesehatan adalah alat kesehatan yang dapat berupa bahan,
instrumen, aparatus, mesin, implan, dan perangkat lunak yang digunakan untuk
mencegah, mendiagnosa, menyembuhkan, dan meringankan penyakit, merawat
orang sakit, serta memulihkan kesehatan pada manusia dan / atau membentuk
struktur dan memperbaiki fungsi tubuh;
15. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
16. Kelas Perawatan adalah fasilitas Rawat lnap yang menjadi hak Peserta sesuai
syarat dan ketentuan yang berlaku dalam Perjanjian ini;

q 3
\
17. Pelayanan khusus/canggih adalah semua pelayanan penunjang diagnostik dan
tindakan medis yang memerlukan peralatan dan teknologi canggih
18. Verifikasi adalah kegiatan menguji kebenaran adminstrasi pertanggungjawaban
pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan;
19. Pelayanan obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi Pasien
baik pelayanan obat RJTP, RJTL, RITP, dan RITL.
20. Hari Rawat adalah lamanya pasien dirawat;
21. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk
menunjang penegakan diagnosa;

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan
kesehatan bagi Pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian
tnt

Pasal 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Pasien sebagaimana

diuraikan dalam Lampiran 1 perjanjian ini

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian
ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing
sebagaimana diuraikan sebagai berikut :

1. Hak PIHAKPERTAMA
a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan
PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA;
-\4 \
7rr
 c. Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada pasien (termasuk melihat
rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA yang didasarkan
pada persetujuan umum (General Consent) yang salah satunya berisi
persetujuan pasien untuk melepaskan informasi kepada pembayar;
d. Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kasus
dan biaya,
e. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA,
dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajibannya
dalam Perjanjian ini;
f. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA, tidak memberikan
tanggapan terhadap peringatan tertulis;
g. Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAK KEDUA,
tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan
pelayanan kesehatan bagi Pasien sesuai ketentuan perundang-undangan;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA:

a. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas kesiapan
PIHAK KEDUA, untuk menjadi Faskes tingkat lanjutan dalam rangka
pemberian pelayanan kesehatan kepada Pasien;
b. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara Pemberian
Pelayanan Kesehatan kepada Pasien;
c. Bersama-sama dengan PIHAK KEDUA melakukan sosialisasi prosedur
pelayanan, tata cara rujukan, kepada pihak yang berkepentingan;
d. Menyimpan rahasia informasi pasien yang digunakan untuk proses
pelayanan kesehatan;

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan
kepada Peserta;
b. Memberikan informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan
kesehatan yang disediakan bagi Pasien ;

c. Memperoleh informasi tentang tata cara rujukan atas pelayanan kesehatan

yang diberikan PIHAK KEDUA

q 5
\
 d. Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dengan sistem
informasi manajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi;
e. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melayani Peserta dengan baik sesuai standar profesi dan standar pelayanan
kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit;
b. Menyediakan perangkat keras (hard\Mare) dan jaringan komunikasi data;
c. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA, dan informasi lain tentang pelayanan kepada
pasien (termasuk melalui rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA;
d. Menyediakan petugas sebagai tenaga infromasi dan penanganan keluhan
terkait dengan pelayanan PIHAK KEDUA;
e. Menyediakan petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan
pengecekan surat rujukan;
f. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang fasilitas
dan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Pasien terkait evaluasi dan
penilaian yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;
g. Membuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan secara
berkala setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA;
h. Menggunakan Sistem lnformasi Manajemen yang berlaku dalam rangka tata
laksana administrasi.

PASAL 5
KELAS / KAMAR PERAWATAN

'1
. Dalam hal Pasien harus menjalani Rawat lnap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA,
maka PIHAK PERTAMA menjamin Pasien atas kelas / kamar yang diinginkan
pasien
2. Bagi Pasien yang punya kartu BPJS Kesehatan, Hak Peserta atas kelas / kamar
perawatan adalah sesuai dengan kelas / kamar perawatan yang menjadi haknya

\s
3. Bagi Pasien yang punya kartu BPJS Kesehatan tidak diperkenankan memilih
kelas yang lebih tinggi dari haknya dengan membayar selisih biaya atas kelas /
kamar yang dipilih
4. PIHAK KEDUA, wajib memberitahukan kepad Pasien (BPJS Kesehatan)
konsekuensi yang timbul dari hal berkehendak mengambil kelas / kamar
perawatan di atas haknya dan meminta Peserta untuk menandatangani surat
pernyataan bersedia membayar biaya yang timbul.

PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

1. Tarif pelayanan kesehatan bagi Pasien adalah tarif yang ditetapkan oleh
Rumah Sakit (PIHAK KEDUA).
2. Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 sudah termasuk
alat kesehatan, di mana pembiayaannya dibebankan kepada pasien, kecuali
peserta BPJS Kesehatan diatur dengan peraturan BPJS Kesehatan.

PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

Pembayaran pelayanan kesehatan dilakukan oleh BPJS bagi peserta BPJS, untuk
pasien umum pembayaran dibebankan pada pasien sesuai tarif yang berlaku di
Rumah Sakit.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berlaku selama 3 (tiga)
tahun dan akan ditinjau kembali apabila ada ketidaksesuaian.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, Para PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya
apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :

\z \
 a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada waktu jangka waktu perjanjian
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian

PASAL 9
EVALUASIDAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KESEHATAN

1. PARA PIHAK akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, secara berkala
2. Evaluasi yang dilakukan meliputi atara lain utilization review dan hasil audit yang
dilakukan tim audit medis
3. Hasil evaluasi sebagaimana ayat 1 dan 2 Pasal ini akan disampaikan secara
tertulis kepada PARA PIHAK dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan)

PASAL 10
MONITORING DAN EVALUASI

1. Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA secara

langsung dan / atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan, berhak untuk
melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan
penyimpangan terhadap perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka
PIHAK PERTAMA berhak menegur secara tertulis.
3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 11 ayal 1 Perjanjian ini dan tidak ada tanggapan atau
perbaikan dari PIHAK KEDUA,maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri
Perjanjian ini.

ry \
8
 PASAL 11
SANKSI

'1. Dalam hal PIHAK KEDUA, secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut :

a. Tidak melayani Pasien sesuai dengan kewajibannya;

b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Pasien sesuai
dengan hak Pasien;
c. Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian ini, maka PIHAK
PERTAMA berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA,
sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran
minimal 7 (tujuh) hari kalender.
2. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata di
kemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, setelah
PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali
sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini.
3. Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang yang
dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal
sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan
wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan
pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
4. Pengakhiran perjanjian ini yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat 3
Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana
tertuang pada Pasal 12 ayat 1 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA
PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada
pihak lainnya.

PASAL 12
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1 Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum
Jangka waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri perjanjian ini
yang berlaku efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran
tersebut;
q
'9 \
 b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini
(wanprestasi) dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat
teguran / 3 (tiga) kali kali dengan tenggang waktu
peringatan sebanyak
masing-masing surat teguran/peringatan minimal 7 (tujuh) hari kalender.
Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan.
2. Dalam hal PIHAK KEDUA,bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara
sepihak sebelum berakhimya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA,wajib
memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai
maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
3. PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang
mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan
terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjnjian.
4. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah
timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya
tersebut.

PASAL 13
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut "Force

Majeure") adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan
atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaanya kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang
tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran,
dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan Perjanjian ini.
2, Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak Lainnya. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas)
{
10
1
 hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh
surat keterangan dari pejabat yang benrvenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure
berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi
atau diduga oleh Pihak yang mengalami Forec Majeure akan melebihi jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau
kembali Jangka Waktu Perjnjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang di derita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak
yang lain.

PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

perjanjian ini akan diselesaikan sec€rra musyawarah dan mufakat oleh PARA
PIHAK
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai,maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Bojonegoro

PASAL 15
PEMBERITAHUAN

''l . Semua komunikasi resmi surat-suratnya atau pemberitahuan-pemberitahuan

atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu
dilakukan oleh salah satu pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan
Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung,
melalui expidisi, pos atau melalui email yang dialamatkan kepada para pihak

11
q\
 sesuia alamat masing-masing atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu
diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.
2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada
hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku expedisi
atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos
atau expedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima
atau maksimal 5 hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan
pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah
diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi
facsimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 16
LAIN.LAIN

1. Penoalihan H ak dan Kewaiiban

Hak dan Kewajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik
sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dengan persetujuan
tertulis PARA PIHAK.
2. Keteroisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah,
tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan
yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa
ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya, tetap
sah, berlaku dan dapat dilaksanakan.
3. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini.
4. Batasan Tanqounq Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung Jawab atas penyediaan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA, kepada pasien dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA,
yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh
,,\ \
 PIHAK KEDUA,dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti,
termasuktetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan
dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan
dalam memberikan tindakan medis.
5. Hukum Yano Berlaku
lnterpretasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan yang
berkaitan dalam Perjanjian ini adalah menurut Hukum Republik lndonesia.
6. Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
7. Peralihan Perianiian
Dengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf a Undang-
undang Nomor 24 tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat
bahwa sejak '1 Januari 2014 hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA yang timbul
berdasarkan perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada BPJS Kesehatan.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat asli 1 rangkap, di atas kertas bermaterai cukup
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda{angani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA

PARA PIHAK YANG BERSEPAKAT

4t
KEPALA
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
DIREKTUd\ \
RS AISYIYAH BOJONEGORO
I AKlr ,4

L
85000

dT. YOGI SETYA WARDANA ANTO M.Kes

N|P.19750203 200604 2 017 01000101

L
13
Lampiran 1

1 RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
1. Administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran Pasien
untuk berobat, termasuk pembuatan kartu pasien;
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis dan subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. Pelayanan alat kesehatan;
6. Pelayanan penunjang diagnostic lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
7. Rehabilitas medis;
8. Pelayanan darah;
9. Pelayanan rujuk balik
10. Pelayanan kedokteran forensic klinik meliputi pembuatan visum et
repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan
forensic orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensic;
11. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Faskes terbatas
hanya bagi peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Faskes yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan tempat pasien dirawat berupa
pemulasaran jenazah dan tidak termasuk peti mati.
B. Rawat lnap Tingkat Lanjutan (RITL)
1. Akomodasi
a. Perawatan inap non intensif
b. Perawatan inap intensif
2. Administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta
untuk berobat, penertiban surat eligilibitas peserta, termasuk pembuatan
kartu pasien.
3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis dan subspesialis;
4. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
6. Pelayanan alat kesehatan;
t4 tt
 7. Pelayanan penunjang diagnostic lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
8. Rehabilitasi medis
9. Pelayanan darah
10. Pelayanan kedokteran forensic klinik meliputi pembuatan visum et
repertum atau surat keterangan medic berdasarkan pemeriksaan
forensic orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensic;
11. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di faskes terbatas
hanya bagi peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Faskes yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan tempat pasien dirawat berupa
pemulasaran Jenazah (tidak termasuk peti mati dan ambulan jenazah)
C. Pelayanan Persalinan
1. Tindakan persalinan normal
2. Tindakan persalinan dengan penyulit per vaginam sesuai indikasi medis
3. Tindakan persalinan dengan penyulit perabdominal (section caesaria)
sesuai indikasi medis
4. Pelayanan rawat inap
5. Ketentuan persalinan :

a. Pada kondisi kehamilan normal ANC harus dilakukan di faskes

tingkat pertama ANC di tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan
sesuai indikasi medis berdasarkan rujukan dari faskes tingkat
pertama.
b. Penjaminan persalinan adalah benefit bagi peserta BPJS Kesehatan
dan tidak ada batasan jumlah persalinan yang ditanggung.
c. Persalinan normal diutamakan dilakukan di faskes tingkat pertama
d. Penjaminan persalinan normal di faskes rujukan tingkat lanjutan
hanya dapat dilakukan dalam kondisi gawat darurat
e. Yang dimaksud kondisi gawat darurat pada poin (4) di atas adalah
perdarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat
janin dan kondisi lain yang mengancam jiwa ibu dan bayinya.
D. Pelayanan Gawat Darurat
'1. Pelayanan gawat darurat dapat diberikan jika sesuai dengan indikasi
medis pelayanan gawat darurat.
2. Pelayanan gawat darurat mencakup :

a. Administrasi pelayanan, q t
15
 b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
c. Tindakan medis
d. Pemeriksaan penunjang diagnostic
e. Pelayanan obat dan BMHP
f. Perawatan inap (akomodasi) jika diperlukan

E. Pelayanan Obat
1. Pemberian obat untuk pelayanan RJTL dan RITL berdasarkan resep
obat dari dokter spesialis/subspesialis yang merawat, berpedoman pada
Fornas yang sesuai dengan indikasi medis dan merupakan komponen
paket INA CBG's. Faskes dan jejaringanya wajib menyediakan obat-obat
yang diperlukan.
2. Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada faskes
rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum dalam Formularium Nasional,
dapat digunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan
kepala/direktur rumah sakit.
F. Pelayanan Alat Kesehatan
1. Alat kesehatan diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis.
2. Jenis dan plafon harga alat kesehatan sesuai dengan Kompendium Alat
Kesehatan yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan
3. Apabila atas indikasi medis Rumah Sakit meresepkan alat kesehatan di
luar Kompendium alat kesehatan yang berlaku maka dapat digunakan
alat kesehatan lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan
kepala/direktur rumah sakit.
4. Pengadaan alat kesehatan dilakukan oleh Faskes atau jejaringnya
dengan mutu sesuai kebutuhan medis
G. Alat Kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan indikasi medis
1. Peserta BPJS Kesehatan berhak mendapatkan alat kesehatan/alat
bantu kesehatan selain yang disebutkan di atas dasar indikasi medis
2. Alal kesehatan/alat bantu kesehatan lain tersebut bagian dari
pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada faskes rujukan yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
3. Diberikan atas rekomendasi dari Dokter Spesialis sesuai dengan
kompetisinya masing-masing

15
1t
 H. Pelayanan Rujukan Parsial
1. Setiap Faskes yang mengirim rujukan pelayanan seperti rujukan
pemeriksaan penunjang/specimen dan tindakan saja maka beban biaya
menjadi tanggung jawab Faskes Perujuk;
2. Faskes perujuk membayar biaya tersebut ke Faskes Penerima rujukan
atas pelayanan yang diberikan,
l. Pelayanan Ambulance
1. Pelayanan ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan
dengan kondisi tertentu antar fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya
atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan
keselamatan pasien;
2. Pelayanan ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas
Kesehatan yang bekerjasama dengan Puskesmas atau pada kasus
gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan
Puskesmas Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien;
3. Pelayanan ambulan di luar ketentuan poin a dan b di atas tidak dijamin
termasuk jemput pasien dari rumah, antar pasien ke rumah, rujukan
parsial (antar jemput pemeriksaan penunjang/specimen dan tindakan
saja);
4. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu pada poin a di atas adalah:
a. Kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi
medis dari dokter yang merawat
b. Kondisi kelas perawatan sesuai hak pasien penuh dan pasien sudah
dirawat paling sedikit selama 3 hari di kelas satu tingkat di atasnya
(khusus pasien Askes)

3. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

A. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
1. Pasien membawa identitas Kesehatan serta surat rujukan dari Faslitas
Kesehatan tingkat pertama
2. Pasien melakukan pendaftaran ke RS dengan memperlihatkan identitas
dan surat rujukan
3. Faskes bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan
identitas dan surat rujukan.
\ \
77
 4. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat
dan BMHP;
5. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan
di faskes, beberapa kemungkinan adalah sebagai berikut;
a. Pelayanan telah selesai dan pasien pulang;
b. Pasien pulang, pelayanan belum selesai dan diperintahkan untuk
pemeriksaan penunjang pada hariberikutnya;
c. Pelayanan selesai, tetapi diperintahkan untuk control;
d. Peserta dirujuk ke UPF lain dalam Rumah Sakit (rujukan intern)
e. Peserta dirawat inap
f. Peserta dirujuk ke Faskes lanjutan lain :

- Kepada pasien diberikan surat rujukan/konsul extern

- Dengan membawa surat rujukan tersebut pasien mendapat
pelayanan di Faskes penerima rujukan

B. Rawat lnap Tingkat Lanjutan (RITL)

1. Petugas Kesehatan Tingkat Pertama mengantar pasien ke RS dengan
membawa identitas dan surat rujukan
2. Faskes (RS) bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan
keabsahan kartu dan surat rujukan
3. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat
dan BMHP;
4. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan RITL, beberapa
kemungkinan tindak lanjut pelayanan, adalah sebagai berikut:
a. Pelayanan RITL selesai dan pasien pulang
b. Pelayanan RITL selesai, tetapi peserta diperintahkan untuk control:
- Kepada pasien diberikan surat perintah control.
c. Peserta dirujuk balik;
d. Peserta dirujuk ke Faskes lanjutan lain :

- Kepada pasien diberikan surat rujukan/konsul extern, Surat

rujukan/konsul extern
- Dengan membawa surat rujukan tersebut pasien mendapat
pelayanan di Faskes penerima rujukan

T
18
C. Pelayanan Alat Kesehatan
''1. Pelayanan alat kesehatan rawat jalan

a. Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis di

faskes;
b. Dokter menuliskan resep alat kesehatan sesuai dengan indikasi
medis;
c. Peserta mengambil alat kesehatan di lnstalasi Farmasi RS dengan
membawa identitas dan bukti pelayanan yang diperlukan;
d. Petugas lnstalasi Farmasi melakukan verifikasi Resep dan bukti
pendukung lain;
e. Untuk alat kesehatan yang disediakan oleh jejaring PIHAK KEDUA
maka verifikasi resep dan bukti pendukung dilakukan oleh petugas
Jejaring;
f. Peserta menandatangani bukti penerimaan alat kesehatan.
2. Pelayanan alat kesehatan rawat inap
a. Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis di
faskes;
b. Dokter menuliskan resep alat kesehatan sesuai dengan indikasi
medis;
c. Peserta mengambil alat kesehatan di lnstalasi Farmasi RS dengan
membawa identitas dan bukti pelayanan yang diperlukan;
d. Petugas lnstalasi Farmasi melakukan verifikasi Resep dan bukti
pendukung lain;

D. Pelayanan Rujuk Balik

1. Pasien berobat ke Faskes Tingkat Pertama dengan membawa identitas
diri;
2. Apabila atas indikasi medis peserta memerlukan pemeriksaan ataupun
tindakan spesialis/sub-spesialis, maka Faskes Rujukan Lanjutan yang
bekerjasama dengan Puskesmas di wilayah Bojonegoro
3. Dokter Spesialis/Sub Spesialis melakukan pemeriksaan kepada peserta
sesuai kebutuhan indikasi medis;
4. Apabila peserta didiagnosa penyakit kronis maka peserta mendapatkan
pelayanan kesehatan secara rutin di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan
,I T
19
 hingga diperoleh kondisi terkontrol/stabil sesuai panduan klinis penyakit
kronis;
5. Setelah peserta ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil, maka dokter
Spesialis/ Sub Spesialis memberikan SRB (Surat Rujuk Balik) kepada
Faskes Tingkat Pertama dimana peserta yang bersangkutan terdaftar.

E. Pelayanan Ambulance
Proses Rujukan antar Faskes mengikuti ketentuan sistem rujukan berjenjang
yang berlaku.

1T
20