PERJANJIAN KERJA SAMA

Antara
UPTD PUSKESMAS WISMA INDAH
Dengan
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Tentang
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

Nomor : 440 / /412.202.37/2020

Nomor :

Pada hari ini Jumat tanggal Sepuluh bulan Januari dua ribu dua puluh (10-01-2020) yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. dr. FIFIN ERLIANA : Selaku Kepala UPTD Puskesmas Wisma Indah

Kabupaten Bojonegoro, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Wisma
Indah Kabupaten Bojonegoro, yang berkedudukan
di Jl. Patimura No 11 Kabupaten Bojonegoro, untuk
selanjutnya disebut sebagai
===========“PIHAK PERTAMA”===========

II. dr. HASTONO ISNAIN, Sp.KK : Selaku Plt. Direktur RSUD Dr. R. Sosodoro
Djatikoesoemo berdasarkan Surat Perintah
Pelaksana Tugas Bupati Bojonegoro Nomor :
824/5147/412.301/2019 tanggal 31 Desember 2019
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD
Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo, yang
berkedudukan di Jalan Veteran No. 36 Bojonegoro,
untuk selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
sebagai

=============PIHAK KEDUA==============

DASAR HUKUM :

1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
3. Keputusan Gubernur Jawa Timur No. 188/359/KPTS/013/2015 tentang Pelaksanaan
Regionalisasi Sistem Rujukan Propinsi Jawa Timur
4. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 118/413/KEP/412.12/2008 sebagaimana telah
diubah dengan Keputusan Bupati Bojonegoro nomor 118/404/KEP/412.12/2014 tentang

PIHAK I………………………………..

PIHAK II………………………………..
 Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B. Dr. R. Sososodoro Djatikoesoemo Bojonegoro
sebagai Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Secara Penuh;

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut ”PARA
PIHAK” dan masing-masing disebut ”PIHAK”.

Selanjutnya PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dan

menandatangani Kesepakatan bersama tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan di
RSUD Dr. R. Sosodoro Dajtikoesoemo (selanjutnya disebut “perjanjian”) dengan syarat-
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Kartu Pendaftaran adalah identitas yang diberikan kepada setiap pasien dan anggota
keluarganya sebagai bukti peserta pelayanan yang sah dalam memperoleh pelayanan
kesehatan dengan ketentuan perundang-undangan;
2. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;
3. Pelayanan Kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan atau pelayanan
rawat inap;
4. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan
tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus;
5. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan
pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi
pelayanan kesehatan tingkat pertama, untuk keperluan observasi, diagnosis, rehabilitasi
medis, dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi tanpa menginap
di ruang perawatan;
6. Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RITP adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan
medis lainnya termasuk konsultasi psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi
pelayanan kesehatan tingkat lanjutan dimana peserta atau anggota keluarganya dirawat
inap di ruang perawatan paling singkat 1 (satu) hari;

PIHAK I………………………………..

PIHAK II………………………………..
7. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan
terhadap penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan
kedokteran, karena jenis dan sifatnya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi
(katastrofik), atau mendapatkan subsidi / pembiayaan dari pemerintah atau sumber lain ;
8. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan, dan / atau kecacatan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan;
9. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara
timbal balk vertikal maupun horizontal;
10. Fasilitas Kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa puskesmas,
praktik dokter, dokter gigi dan klinik pertama;
11. Rumah sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik pemerintah
daerah, atau rumah sakit milik badan hukum yang menjalin kerjasama dengan BPJS
Kesehatan atau tidak, yaitu Rumah Sakit Umum Kelas A, Kelas B, Kelas C, dan Kelas D,
serta Rumah Khusus Kelas A, Kelas B, dan Kelas C;
12. Asosiasi fasilitas kesehatan adalah Asosiasi Fasilitas kesehatan yang ditetapkan dengan
Keputusan Menteri;
13. Pemeliharaan Kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan,
pencegahan, penyembuhan, dan pemulihan kesehatan;
14. Formularium Nasional yang selanjutnya disingkat fornas adalah daftar obat yang disusun
oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan pada bukti
ilmiah mutakhir berkhasiat, aman dan dengan harga yang terjangkau;
15. Alat bantu kesehatan adalah alat kesehatan yang dapat berupa bahan, instrumen,
aparatus, mesin, implan, dan perangkat lunak yang digunakan untuk mencegah,
mendiagnosa, menyembuhkan, dan meringankan penyakit, merawat orang sakit, serta
memulihkan kesehatan pada manusia dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki
fungsi tubuh;
16. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
17. Kelas Perawatan adalah fasilitas Rawat Inap yang menjadi hak Peserta sesuai syarat
dan ketentuan yang berlaku dalam Perjanjian ini;
18. Pelayanan khusus/canggih adalah semua pelayanan penunjang diagnostik dan tindakan
medis yang memerlukan peralatan dan teknologi canggih
19. Verifikasi adalah kegiatan menguji kebenaran adminstrasi pertanggungjawaban
pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan;
20. Pelayanan obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi Pasien baik
pelayanan obat RJTP, RJTL, RITP, dan RITL.
21. Hari Rawat adalah lamanya pasien dirawat;
22. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang
penegakan diagnosa.

PIHAK I………………………………..

PIHAK II………………………………..
 Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan
kesehatan bagi Pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

Pasal 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Pasien sebagaimana diuraikan
dalam Lampiran 1 perjanjian ini.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN KEDUA BELAH PIHAK

Dengan tidak mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian
ini, KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing
sebagaimana diuraikan sebagai berikut :

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK
KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA;
c. Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada pasien (termasuk melihat rekam
medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA yang didasarkan pada persetujuan
umum (General Consent) yang salah satunya berisi persetujuan pasien untuk
melepaskan informasi kepada pembayar;
d. Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kasus dan biaya;
e. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA, dalam hal
terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini;
f. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak memberikan tanggapan
terhadap peringatan tertulis;
g. Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAK KEDUA, tidak lulus
tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan pelayanan kesehatan
bagi Pasien sesuai ketentuan perundang-undangan;
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas kesiapan PIHAK
KEDUA, untuk menjadi Faskes tingkat lanjutan dalam rangka pemberian pelayanan
kesehatan kepada Pasien;

PIHAK I………………………………..

PIHAK II………………………………..
 b. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada Pasien;
c. Bersama-sama dengan PIHAK KEDUA melakukan sosialisasi prosedur pelayanan,
tata cara rujukan, kepada pihak yang berkepentingan;
d. Menyimpan rahasia informasi pasien yang digunakan untuk proses pelayanan
kesehatan;
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada
Peserta;
b. Memberikan informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan yang
disediakan bagi Pasien;
c. Memperoleh informasi tentang tata cara rujukan atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA;
d. Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dengan sistem informasi
manajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tata laksana administrasi;
e. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Melayani Peserta dengan baik sesuai standar profesi dan standar pelayanan
kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit;
b. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;
c. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA, dan informasi lain tentang pelayanan kepada pasien (termasuk
melalui rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
d. Menyediakan petugas sebagai tenaga infromasi dan penanganan keluhan terkait
dengan pelayanan PIHAK KEDUA;
e. Menyediakan petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan surat
rujukan;
f. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang fasilitas dan
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Pasien terkait evaluasi dan penilaian
yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;
g. Membuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan secara berkala setiap
bulan kepada PIHAK PERTAMA;
h. Menggunakan Sistem Informasi Manajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi.

Pasal 5
KELAS ATAU KAMAR PERAWATAN
(1) Dalam hal Pasien harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA, maka
PIHAK PERTAMA menjamin Pasien atas kelas / kamar yang diinginkan pasien

PIHAK I………………………………..

PIHAK II………………………………..
(2) Bagi Pasien yang memiliki kartu BPJS Kesehatan, Hak Peserta atas kelas / kamar
perawatan adalah sesuai dengan kelas / kamar perawatan yang menjadi haknya
(3) Bagi Pasien yang memiliki kartu BPJS Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas
yang lebih tinggi dari haknya dengan membayar selisih biaya atas kelas / kamar yang
dipilih
(4) PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada Pasien (BPJS Kesehatan) konsekuensi
yang timbul dari hal berkehendak mengambil kelas / kamar perawatan di atas haknya
dan meminta Peserta untuk menandatangani surat pernyataan bersedia membayar
biaya yang timbul.

PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
(1) Tarif pelayanan kesehatan bagi Pasien adalah tarif yang ditetapkan dan disepakati oleh
KEDUA BELAH PIHAK dengan mengacu pada standar yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 sudah termasuk alat
kesehatan, di mana pembiayaannya dibebankan kepada pasien, kecuali peserta BPJS
Kesehatan diatur dengan peraturan BPJS Kesehatan.

Pasal 7
TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

Tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yag dilakukan dalam pelaksanaan perjanjian ini
diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun, terhitung secara efektif sejak
tanggal Satu bulan November Tahun Dua Sembilan Belas (01-11-2019) sampai
dengan tanggal Tiga Puluh Satu bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(11-05-2021).
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini PIHAK PERTAMA
akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada jangka waktu perjanjian
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian

PIHAK I………………………………..

PIHAK II………………………………..
 Pasal 9
EVALUASI DAN PENILAIAN PENYELENGGARAAN KESEHATAN
(1) PARA PIHAK akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, secara berkala
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi atara lain utilization review dan hasil audit yang
dilakukan tim audit medis
(3) Hasil evaluasi sebagaimana disebutkan dalam ayat (1) dan (2) Pasal ini akan
disampaikan secara tertulis kepada PARA PIHAK dengan disertai rekomendasi
(apabila diperlukan).

PASAL 10
MONITORING DAN EVALUASI
(1) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA secara langsung
dan / atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan, berhak untuk melakukan
pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan
penyimpangan terhadap perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK
PERTAMA berhak menegur secara tertulis.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 11 ayat 1 Perjanjian ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan
dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini.

Pasal 11
SANKSI
(1) Dalam hal PIHAK KEDUA, secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Tidak melayani Pasien sesuai dengan kewajibannya;
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Pasien sesuai
dengan hak Pasien;
c. Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian ini, maka PIHAK
PERTAMA berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA, sebanyak 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh)
hari kalender.
(2) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata di kemudian
hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, setelah PIHAK
PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini.
(3) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang yang dibuktikan
dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga terbukti
merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut

PIHAK I………………………………..

PIHAK II………………………………..
 berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat
membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(4) Pengakhiran perjanjian ini yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang
pada Pasal 12 ayat (1) Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.

PASAL 12
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat dibatalkan dan / atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum
Jangka waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri perjanjian ini yang
berlaku efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini
(wanprestasi) dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran /
peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran/peringatan minimal 7 (tujuh) hari kalender. Pengakhiran berlaku efektif
secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari
Pihak yang dirugikan.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan
diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan/ mengakhiri suatu Perjnjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul
dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 13
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)
adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaanya kewajibannya dalam Perjanjian
ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan
umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

PIHAK I………………………………..

PIHAK II………………………………..
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak Lainnya. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut
kepada pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender
sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian
ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka
Waktu Perjnjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang di derita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain.

Pasal 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan
perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Bojonegoro.

PASAL 15
PEMBERITAHUAN
(1) Semua komunikasi resmi surat-suratnya atau pemberitahuan-pemberitahuan atau
pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan
oleh salah satu pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus
dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, melalui expedisi, pos atau
melalui email yang dialamatkan kepada para pihak sesuai alamat masing-masing atau
kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK satu
kepada yang lain, secara tertulis.
(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku expedisi atau buku
tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau expedisi maka
dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 hari kerja
sejak dikirimkannya surat tersebut.

PIHAK I………………………………..

PIHAK II………………………………..
 Pasal 16
LAIN-LAIN

1. Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan Kewajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dengan persetujuan tertulis PARA
PIHAK.
2. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang
berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa ketentuan
lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan
dapat dilaksanakan.
3. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
4. Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung Jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA, kepada pasien dan terhadap kerugian maupun
tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA, yang disebabkan karena
kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, dalam menjalankan
tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan
dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan
indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
5. Hukum yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan yang berkaitan
dalam Perjanjian ini adalah menurut Hukum Republik Indonesia.
6. Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Pasal 17
KETENTUAN TAMBAHAN
Hal-hal yang belum dan/atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini, akan ditetapkan
kemudian oleh PARA PIHAK dalam Perjanjian Tambahan (Addendum) yang merupakan
bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini.

Pasal 18
PIHAK I………………………………..

PIHAK II………………………………..
 PENUTUP
Perjanjian kerja sama ini dibuat dan di paraf oleh PARA PIHAK di setiap halamannya, serta
dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup sebagai alat bukti yang mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD Plt. DIREKTUR RSUD
PUSKESMAS WISMA INDAH BOJONEGORO Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

dr. FIFIN ERLIANA dr. HASTONO ISNAIN, Sp.KK

NIP. 19750203 2006 04 2 017 NIP. 19630610 1989 10 1 002

Lampiran I

PIHAK I………………………………..

PIHAK II………………………………..
Perjanjian antara UPTD PUSKESMAS WISMA INDAH BOJONEGORO dengan RSUD Dr.
R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
1. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
1. Administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran Pasien untuk
berobat, termasuk pembuatan kartu pasien;
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. Pelayanan alat kesehatan;
6. Pelayanan penunjang diagnostic lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
7. Rehabilitas medis;
8. Pelayanan darah;
9. Pelayanan rujuk balik
10. Pelayanan kedokteran forensic klinik meliputi pembuatan visum et repertum atau
surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensic orang hidup dan
pemeriksaan psikiatri forensic;
11. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Faskes terbatas hanya bagi
peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Faskes yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah dan tidak
termasuk peti mati.
B. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
1. Akomodasi
a. Perawatan inap non intensif
b. Perawatan inap intensif
2. Administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk
berobat, penertiban surat eligilibitas peserta, termasuk pembuatan kartu pasien.
3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
4. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
6. Pelayanan alat kesehatan;
7. Pelayanan penunjang diagnostic lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
8. Rehabilitasi medis
9. Pelayanan darah
10. Pelayanan kedokteran forensic klinik meliputi pembuatan visum et repertum atau
surat keterangan medic berdasarkan pemeriksaan forensic orang hidup dan
pemeriksaan psikiatri forensic;
11. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di faskes terbatas hanya bagi
peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Faskes yang bekerja sama dengan

PIHAK I………………………………..

PIHAK II………………………………..
 BPJS Kesehatan tempat pasien dirawat berupa pemulasaran Jenazah (tidak
termasuk peti mati dan ambulan jenazah)
C. Pelayanan Persalinan
1. Tindakan persalinan normal
2. Tindakan persalinan dengan penyulit per vaginam sesuai indikasi medis
3. Tindakan persalinan dengan penyulit perabdominal (section caesaria) sesuai
indikasi medis
4. Pelayanan rawat inap
5. Ketentuan persalinan :
a. Pada kondisi kehamilan normal ANC harus dilakukan di faskes tingkat
pertama ANC di tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan sesuai indikasi medis
berdasarkan rujukan dari faskes tingkat pertama.
b. Penjaminan persalinan adalah benefit bagi peserta BPJS Kesehatan dan tidak
ada batasan jumlah persalinan yang ditanggung.
c. Persalinan normal diutamakan dilakukan di faskes tingkat pertama
d. Penjaminan persalinan normal di faskes rujukan tingkat lanjutan hanya dapat
dilakukan dalam kondisi gawat darurat
e. Yang dimaksud kondisi gawat darurat pada poin (4) di atas adalah
perdarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat janin dan
kondisi lain yang mengancam jiwa ibu dan bayinya.
D. Pelayanan Gawat Darurat
1. Pelayanan gawat darurat dapat diberikan jika sesuai dengan indikasi medis
pelayanan gawat darurat.
2. Pelayanan gawat darurat mencakup :
a. Administrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
c. Tindakan medis
d. Pemeriksaan penunjang diagnostic
e. Pelayanan obat dan BMHP
f. Perawatan inap (akomodasi) jika diperlukan

E. Pelayanan Obat
1. Pemberian obat untuk pelayanan RJTL dan RITL berdasarkan resep obat dari
dokter spesialis/subspesialis yang merawat, berpedoman pada Fornas yang
sesuai dengan indikasi medis dan merupakan komponen paket INA CBG’s.
Faskes dan jejaringanya wajib menyediakan obat-obat yang diperlukan.
2. Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada faskes rujukan
tingkat lanjutan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan
obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit.
F. Pelayanan Alat Kesehatan
1. Alat kesehatan diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis.

PIHAK I………………………………..

PIHAK II………………………………..
 2. Jenis dan plafon harga alat kesehatan sesuai dengan Kompendium Alat
Kesehatan yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan
3. Apabila atas indikasi medis Rumah Sakit meresepkan alat kesehatan di luar
Kompendium alat kesehatan yang berlaku maka dapat digunakan alat kesehatan
lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit.
4. Pengadaan alat kesehatan dilakukan oleh Faskes atau jejaringnya dengan mutu
sesuai kebutuhan medis
G. Alat Kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan indikasi medis
1. Peserta BPJS Kesehatan berhak mendapatkan alat kesehatan/alat bantu
kesehatan selain yang disebutkan di atas dasar indikasi medis
2. Alat kesehatan/alat bantu kesehatan lain tersebut bagian dari pemeriksaan dan
penanganan yang diberikan pada faskes rujukan yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan.
3. Diberikan atas rekomendasi dari Dokter Spesialis sesuai dengan kompetisinya
masing-masing
H. Pelayanan Rujukan Parsial
1. Setiap Faskes yang mengirim rujukan pelayanan seperti rujukan pemeriksaan
penunjang/specimen dan tindakan saja maka beban biaya menjadi tanggung
jawab Faskes Perujuk;
2. Faskes perujuk membayar biaya tersebut ke Faskes Penerima rujukan atas
pelayanan yang diberikan,
I. Pelayanan Ambulans
1. Pelayanan ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan
kondisi tertentu antar fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya atau kegiatan
menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien;
2. Pelayanan ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas
Kesehatan yang bekerjasama dengan Puskesmas atau pada kasus gawat
darurat dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan Puskesmas
Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien;
3. Pelayanan ambulan di luar ketentuan poin a dan b di atas tidak dijamin termasuk
jemput pasien dari rumah, antar pasien ke rumah, rujukan parsial (antar jemput
pemeriksaan penunjang/specimen dan tindakan saja);
4. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu pada poin a di atas adalah :
a. Kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari
dokter yang merawat
b. Kondisi kelas perawatan sesuai hak pasien penuh dan pasien sudah dirawat
paling sedikit selama 3 hari di kelas satu tingkat di atasnya (khusus pasien
Askes).

3. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

A. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)

PIHAK I………………………………..

PIHAK II………………………………..
 a. Pasien membawa identitas Kesehatan serta surat rujukan dari Faslitas
Kesehatan tingkat pertama
b. Pasien melakukan pendaftaran ke RS dengan memperlihatkan identitas dan
surat rujukan
c. Faskes bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan identitas
dan surat rujukan.
d. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan
BMHP;
e. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan di faskes,
beberapa kemungkinan adalah sebagai berikut;
1. Pelayanan telah selesai dan pasien pulang;
2. Pasien pulang, pelayanan belum selesai dan diperintahkan untuk pemeriksaan
penunjang pada hariberikutnya;
3. Pelayanan selesai, tetapi diperintahkan untuk control;
4. Peserta dirujuk ke UPF lain dalam Rumah Sakit (rujukan intern)
5. Peserta dirawat inap
6. Peserta dirujuk ke Faskes lanjutan lain :
- Kepada pasien diberikan surat rujukan/konsul extern
- Dengan membawa surat rujukan tersebut pasien mendapat pelayanan di
Faskes penerima rujukan
B. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
a. Petugas Kesehatan Tingkat Pertama mengantar pasien ke RS dengan membawa
identitas dan surat rujukan
b. Faskes (RS) bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu
dan surat rujukan
c. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan
BMHP;
d. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan RITL, beberapa kemungkinan tindak
lanjut pelayanan, adalah sebagai berikut:
1. Pelayanan RITL selesai dan pasien pulang
2. Pelayanan RITL selesai, tetapi peserta diperintahkan untuk control:
- Kepada pasien diberikan surat perintah control.
3. Peserta dirujuk balik;
4. Peserta dirujuk ke Faskes lanjutan lain :
- Kepada pasien diberikan surat rujukan/konsul extern, Surat
rujukan/konsul extern
- Dengan membawa surat rujukan tersebut pasien mendapat pelayanan di
Faskes penerima rujukan

C. Pelayanan Alat Kesehatan

PIHAK I………………………………..

PIHAK II………………………………..
 1. Pelayanan alat kesehatan rawat jalan
a) Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis di faskes;
b) Dokter menuliskan resep alat kesehatan sesuai dengan indikasi medis;
c) Peserta mengambil alat kesehatan di Instalasi Farmasi RS dengan membawa
identitas dan bukti pelayanan yang diperlukan;
d) Petugas Instalasi Farmasi melakukan verifikasi Resep dan bukti pendukung
lain;
e) Untuk alat kesehatan yang disediakan oleh jejaring PIHAK KEDUA maka
verifikasi resep dan bukti pendukung dilakukan oleh petugas Jejaring;
f) Peserta menandatangani bukti penerimaan alat kesehatan.
2. Pelayanan alat kesehatan rawat inap
a. Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis di faskes;
b. Dokter menuliskan resep alat kesehatan sesuai dengan indikasi medis;
c. Peserta mengambil alat kesehatan di Instalasi Farmasi RS dengan membawa
identitas dan bukti pelayanan yang diperlukan;
d. Petugas Instalasi Farmasi melakukan verifikasi Resep dan bukti pendukung
lain;
D. Pelayanan Rujuk Balik
1. Pasien berobat ke Faskes Tingkat Pertama dengan membawa identitas diri;
2. Apabila atas indikasi medis peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan
spesialis/sub-spesialis, maka Faskes Rujukan Lanjutan yang bekerjasama
dengan Puskesmas di wilayah Bojonegoro
3. Dokter Spesialis/Sub Spesialis melakukan pemeriksaan kepada peserta sesuai
kebutuhan indikasi medis;
4. Apabila peserta didiagnosa penyakit kronis maka peserta mendapatkan
pelayanan kesehatan secara rutin di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan hingga
diperoleh kondisi terkontrol/stabil sesuai panduan klinis penyakit kronis;
5. Setelah peserta ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil, maka dokter Spesialis/
Sub Spesialis memberikan SRB (Surat Rujuk Balik) kepada Faskes Tingkat
Pertama dimana peserta yang bersangkutan terdaftar.

E. Pelayanan Ambulan
Proses Rujukan antar Faskes mengikuti ketentuan sistem rujukan berjenjang yang
berlaku.

PIHAK I………………………………..

PIHAK II………………………………..
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
KEPALA UPTD Plt. DIREKTUR RSUD
PUSKESMAS WISMA INDAH BOJONEGORO Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

dr. FIFIN ERLIANA dr. HASTONO ISNAIN, Sp.KK

NIP. 19750203 2006 04 2 017 NIP. 19630610 1989 10 1 002

PIHAK I………………………………..

PIHAK II………………………………..