NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DENGAN
RSUD. KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
TAHUN 2013
Nomor : 440 /

/ Set-Umum / I / 2013

Nomor : 010/

/ TU-HK/ I / 2013

Pada hari Rabu tanggal dua januari tahun dua ribu tiga belas
bertempat di kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Penajam Paser Utara,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Drs.Habring

Jabatan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Penajam Paser

Utara
Jl. Inpres

Berkedudukan

No.

RT

09

Kelurahan

Penajam

Kecamatan Penajam Kabupaten Penajam Paser

Utara Telp. (0542) 7200075 Fax (0542) 7200075/
(0542) 7201669.
Nama

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

drg. Novi Heriyanto Soekri

Jabatan

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten

Penajam

Paser

Pernyataan

Utara,

Menduduki

840/001/Org-Peg/IX/2008
Berkedudukan

sesuai

dengan

Jabatan

dan

Surat

Surat
Nomor

Pernyataan

Pelantikan Nomor 841/001/Org-Peg/IX/2008

Jl.
Propinsi
Km.09
Kelurahan
Nipah-Nipah,
Kabupaten Penajam Paser Utara, Tlp/ Fax (0542)
7211361/ 7211419
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut

PARA PIHAK dalam kedudukannya telah sepakat untuk mengadakan

Perjanjian Kerjasama dalam bidang pelayanan kesehatan kepada
PIHAK I
PIHAK II
1

pasien peserta Program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Kabupaten Penajam Paser Utara, dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
KETENTUAN UMUM
1. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Penajam
Paser Utara.
2. UPT. Jamkesda adalah Unit Pelaksana Tekhnis di dalam organisasi
Dinas Kesehatan Kabupaten Penajam Paser Utara yang bekerja dan
melaksanakan / menyelenggarakan Program jaminan Pelayanan
Kesehatan Daerah yang ditetapkan berdasarkan Peraturan Bupati
Nomor 30 Tahun 2009.
3. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Penajam Paser Utara PPK II yang selanjutnya disingkat RSUD adalah
salah

satu

sarana

kesehatan

umum

yang

berfungsi

untuk

melakukan upaya kesehatan individu dan atau upaya kesehatan

penunjang yang diharapkan senantiasa memperhatikan fungsi social
dalam memberikan pelayanan kesehatan masyarakat.
4. Pasien adalah setiap orang yang memerlukan atau mendapatkan
pelayanan kesehatan disarana kesehatan yang ada di Kabupaten
Penajam

Paser

Utara

untuk

keperluan

peningkatan,pencegahan,diagnose,pengobatan atau pemulihan atas

kesehatannya.
5. Peserta

Program

Jaminan

Pelayanan

Kesehatan

adalah

penduduk di daerah Kabupaten Penajam paser Utara yang memiliki

Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan /atau Kartu Keluarga (KK) tetap
Kabupaten Penajam Paser Utara yang masih berlaku dan belum
memiliki jaminan pelayanan kesehatan lainnya.
6. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat pertama adalah
Puskesmas dan Puskesmas Rawat Inap yang memberikan tindakan
gawat darurat dan sebagai pemberi surat rujukan.
7. PPK tingkat dua

dan tingkat tiga

adalah pelaksanaan

kesehatan tingkat lanjutan (rujukan) maupun tindakan gawat

darurat.
8. Surat Rujukan adalah surat pengantar medis dari PPK tingkat
pertama/tingkat kedua yang lebih tinggi secara berjenjang.
PIHAK I
PIHAK II
2

9. Obat adalah obat barang farmasi berupa sediaan yang dapat

disuntikkan,dioles,dihisap atau diminumkan dan konsumsi secara
langsung oleh pasien dalam proses pengobatan.
10.

Bahan

habis

pakai

adalah

bahan

kimia,reagensia,bahan

laboratorium,bahan radiologi dan bahan habis pakai lainnya yang

digunakan dalam rangka observasi,diagnosis,tindakan rehabilitasi
dan pelayanan kesehatan lainnya.
11.

Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non

operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun

pengobatan.
12.

Gawat darurat adalah suatu keadaan pasien tiba-tiba dalam

keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya

atau anggota badannya akan menjadi cacat bila tidak mendapatkan
pertolongan secepatnya.
13.

Paket pelayanan

bahan

habis

pakai

adalah kelompok tindakan medis dan obat

lain

yang

digunakan

untuk

memberikan

pelayanan.
14.

One Day Care Service adalah pelayanan kesehatan 1(satu) hari

yang telah ditegakkan diagnosanya dan perlu mendapat perawatan

observasi sampai dengan 6 (enam) jam.
15.

Persalinan adalah proses lahirnya bayi cukup bulan atau hampir

cukup bulan baik secara

spontan maupun disertai penyulit yang

memerlukan tindakan medis.

16.

Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh PPK tingkat 2

(dua) atas pemakaian sarana, fasilitas, dan alat kesehatan yang

digunakan dalam rangka observasi, diagnosis dan pengobatan.
17.

Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana

atas pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam rangka

observasi, diagnosis, konsultasi,visite, dan atau pelayanan lainnya.
18.

Hari rawat adalah lamanya pasien dirawat dan atau anggota

keluarganya dirawat, yang jumlahnya dihitung berdasarkan selisih

antara tanggal masuk dirawat dan tanggal keluar/meninggal yang
apabila tanggal masuk sama dengan tanggal keluar/ meninggal
sama, maka dihitung satu hari rawat.
19.

Rawat inap

adalah pelayanan kesehatan perorangan yang

bersifat untuk keperluan observasi,perawatan,diagnosis,pengobatan

PIHAK I
PIHAK II
3

rehabilitasi

medis

dan

atau

pelayanan

medis

lainnya

yang

dilaksanakn pada PPK tingkat 2 (dua) dimana pasien dirawat

diruang perawatan minimal 1 (satu) hari.
20.

Surat Jaminan Kesehatan adalah surat yang dikeluarkan dan

ditandatangani oleh Kepala UPT. Jamkesda atau yang mewakili

sebagai

bukti

tercantum

bahwa

dalam

peserta

surat

tertanggung

tersebut

dapat

yang

diberikan

namanya
pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit tanpa dikenai biaya termasuk uang muka.

21.

Formularium Obat adalah dokumen berisi kumpulan produk

obat yang dipilih oleh komite medik dan panitia farmasi dan terapi
disertai informasi tambahan penting tentang penggunaan obat
tersebut, serta kebijakan dan prosedur berkaitan obat yang relevan
untuk rumah sakit tersebut, yang terus menerus direvisi agar selalu
akomodatif bagi kepentingan penderita dan staf professional
pelayanan kesehatan, berdasarkan data konsumtif dan morbiditas,
serta pertimbangan klinik staf medis rumah sakit, Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 632 / Menkes / Sk / III /
2011 tentang harga Eceran Tertinggi Obat Generik Tahun 2011,dan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.03.01 / Menkes / 146 / I /
2010.
22.

Rujukan adalah Suatu pelayanan kesehatan yang diberikan

Rumah Sakit kepada pasien yang membutuhkan fasilitas pelayanan yang lebih
lengkap lagi atau pengiriman orang sakit dari unit kesehatan kurang lengkap ke unit
yang lebih lengkap.
23.

Tindakan

Pelayanan Darah

adalah upaya pelayanan kesehatan yang

memanfaatkan darah manusia sebagai bahan dasar dengan tujuan indikasi medis.

Pasal 2
OBYEK DAN RUANG LINGKUP PERJANJIAN
1. Objek kerjasama dalam perjanjian ini adalah pemberian pelayanan
kesehatan kepada seluruh masyarakat Kabupaten Penajam Paser
Utara yang memiliki Kartu Tanda Penduduk/ Kartu Keluarga yang
sah dan masih berlaku.
2. Ruang lingkup pelayanan yang diberikan PIHAK KEDUA adalah :
PIHAK I
PIHAK II
4

a. Pelayanan dasar rawat inap pada kelas 3 (Tiga) di Rumah Sakit

Umum Daerah Penajam.
b. Tindakan gawat darurat di Instalasi Gawat Darurat.
c. Tindakan medis.
d. Pelayanan obat, alat kesehatan dan bahan habis pakai.
e. Pemeriksaan penunjang diagnostik.
f. Pelayanan rujukan antar Rumah Sakit.
g. Pelayanan administrasi dan dokumen medik Rumah Sakit.
h. Pelayanan kesehatan yang lainnya.
3. Ruang Lingkup Pelayanan yang diberikan sebagaimana dimaksud
dalam ayat 2 (dua) didasarkan pada surat rujukan dari PPK I secara
berjenjang kecuali pada kasus gawat darurat.

Pasal 3
BENTUK KERJASAMA
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk menjalin kerjasama
mengenai

pemberian

pelayanan

kesehatan

kepada

masyarakat

Kabupaten Penajam Paser Utara di Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Penajam Paser Utara di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Penajam Paser Utara sesuai dengan Peraturan Bupati
Penajam Paser Utara Nomor 8 tahun 2010 tentang pembebasan biaya
pelayanan

kesehatan

kepada

masyarakat

Penajam

Paser

Utara.Peraturan Daerah Kabupaten penajam Paser Utara Nomor 10

Tahun 2012 tentang jaminan Kesehatan Daerah.
Pasal 4
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK I
PIHAK II
5

(1) Maksud kerjasama ini adalah dalam rangka memperlancar dan

mempermudah
kabupaten

pelayanan

Penajam

Paser

kesehatan
Utara

kepada

melalui

masyarakat

program

Jaminan

Pelayanan Kesehatan. dengan saling menguntungkan PARA PIHAK.

(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah dalam rangka membebaskan
masyarakat dari biaya pelayanan kesehatan, gawat darurat, rawat
jalan, rawat inap dan rujukan di rumah sakit bagi masyarakat
kabupaten Penajam Paser Utara.
(3) PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan
Pelayanan Kesehatan.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan data dan informasi antara lain
tentang fasilitas pihak kedua, kunjungan peserta rata-rata jumlah
hari rawat inap dan tingkat kepuasan peserta Program Jaminan
Pelayanan Kesehatan Kabupaten Penajam Paser Utara.
2. PIHAK PERTAMA berhak memberikan jawaban dari hasil verifikasi
klaim kepada PIHAK KEDUA dalam hal PIHAK PERTAMA menemukan
sesuatu hal yang perlu dikonfirmasi kembali oleh PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan secara sepihak perjanjian ini
apabila teguran tertulis sebanyak 3 (tiga) kali tidak mendapat
tanggapan dari PIHAK KEDUA.
4. PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan pembayaran atas jasa
yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
5. PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan salinan ijin operasional
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara.
6. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan Tatalaksana/ Prosedur
Pelayanan/ Protokol Terapi dan Formularium obat yang digunakan di
Rumah Sakit kepada PIHAK PERTAMA.
7. PIHAK KEDUA sebagai pemberi pelayanan kesehatan masyarakat
gratis berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien/peserta.

PIHAK I
PIHAK II
6

8. PIHAK KEDUA membebaskan biaya kepada peserta Program Jaminan

Pelayanan

Kesehatan

dari

prosedur

pembayaran

uang

muka

pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.

9. PIHAK KEDUA berkewajiban memberitahukan secara lisan atau
tertulis kepada PIHAK PERTAMA jika terjadi kekosongan obat generik.
Dalam kondisi ini PIHAK KEDUA diperkenankan memakai obat paten
yang harganya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10.

PIHAK KEDUA

berkewajiban memberitahu secara lisan atau

tertulis kepada PIHAK PERTAMA jika terjadi kondisi kamar perawatan

kelas 3 (tiga) penuh. Pada kasus ini peserta dapat dirujuk ke Rumah
Sakit lain atau pindah ke kelas 2 (dua) masimal 5 (lima) hari rawat
inap dengan tarif sesuai kelas yang ditempati, kemudian dapat di
pindah kembali keperawatan kelas 3 (tiga).
11.

Dalam kondisi ruang rawat inap kelas 3 (tiga) penuh maka PIHAK

KEDUA berkewajiban mengeluarkan surat keterangan ruang rawat

inap penuh.
12.

Pasien yang dirawat selain di kelas 3 (tiga) atas dasar permintaan

sendiri maka pembiayaannya tidak dijamin oleh PIHAK PERTAMA.

Agar tidak terjadi kendala dikemudian hari, pada kondisi ini dapat
dibuat surat pernyataan oleh pihak keluarga pasien / peserta.
13.

PIHAK KEDUA berhak mendapat pembayaran biaya pelayanan

kesehatan dari PIHAK PERTAMA.

14.

Pembayaran biaya pelayanan kesehatan sebagaimana dalam

ayat (4) didasarkan atas tagihan PIHAK KEDUA yang sudah

diverifikasi oleh Tim Verifikasi PIHAK PERTAMA, dan berdasarkan
feedback yang telah ditandatangani oleh Tim Verifikasi, Kepala UPT.
Jamesda, Kepala Dinas Kesehatan dan Direktur Rumah Sakit dengan
berpedoman pada Peraturan Bupati Nomor 8 Tahun 2010 Peraturan
Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara Nomor 10 Tahun 2012
tentang Jaminan Kesehatan Daerah.

Pasal 6
JENIS - JENIS PELAYANAN
1. Jenis Pelayanan Kesehatan dalam perjanjian kerjasama ini meliputi:
PIHAK I
PIHAK II
7

a. One Day Care Service;

b. Pelayanan rawat inap kelas 3 (tiga);
c. Tindakan medis Dokter;
d. Pelayanan persalinan normal dan atau patologis sampai anak
ketiga hidup (termasuk anak kembar);
e. Pelayanan pemeriksaan penunjang diagnostik (Laboratorium,
Radiologi, Elektromedis) atas permintaan atau rujukan dari PPK
tingkat pertama (Puskesmas).
f. Pelayanan gawat darurat di Instalasi Gawat Darurat
g. Pelayanan di ruang ICU, ICCU, NICU, dan Isolasi
h. Perawatan pasien di ruang bayi
i. Pelayanan Darah
j. Pelayanan Rujukan
2. Pemberian obat-obatan yang dapat diberikan oleh PIHAK KEDUA
kepada peserta pelayanan Jaminan Kesehatan, khusus rawat inap
kelas 3 (tiga) adalah jenis obat-obatan yang sesuai dengan daftar
obat

generik

berdasaran

JK.03.01/Menkes/146/I/2010

dan

SK

Menkes

Nomor

Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 791/Menkes/sk/VIII/2008 tanggal 21

Agustus 2008 tentang daftar obat essensial,serta formularium
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara.
3. Pemberian cairan infuse, obat anastesi dan bahan habis pakai
mengikuti standard protokol terapi di Rumah Sakit sesuai harga
yang terdapat di dalam formularium obat rumah sakit.
4. Pasien yang dirawat di kelas 3 (tiga) diberikan obat generik, selain
obat generik dibebankan pada peserta kecuali obat tersebut tidak
ada generiknya tetapi masuk dalam formularium Rumah Sakit.
5. Biaya DMK dijamin sesuai standar tarif DMK Rumah Sakit.

Pasal 7
PROSEDUR PELAYANAN
1. Pelayanan
keluarganya

kesehatan
dapat

oleh

PIHAK

diberikan

KEDUA

dengan

kepada

melengkapi

peserta

administrasi

berupa fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku

PIHAK I
PIHAK II
8

atau fotokopi Kartu Keluarga (KK) bagi peserta yang di bawah 17

tahun, surat rujukan

dari Puskesmas

Kecuali kasus kegawat

daruratan.
2. Pemberian obat-obatan, nutrisi, alat dan bahan habis pakai yang
berharga mahal (harga obat dan ABHP di atas lima ratus ribu rupiah
untuk satu macam obat dan ABHP di atas satu juta rupiah) yang
tidak/bukan generik dan tidak terdaftar dalam formularium Rumah
Sakit tidak menjadi beban Pemerintah Daerah terkecuali dalam
upaya penyelamatan jiwa dengan ketentuan harus mendapat
persetujuan tim pengelola dengan melampirkan resep obat dan
perkiraan harga, protocol terapi, hasil pemeriksaan laboratorium
terakhir atau hasil pemeriksaan penunjang lain dan photo copy KTP
dan KK pasien.
3. Jika oleh dokter yang merawat dinyatakan perlu dilakukan tindakan
medis diagnostik canggih ataupun tindakan medis operatif pada
pasien tertanggung maka PIHAK KEDUA harus meminta persetujuan
PIHAK

PERTAMA

dengan

melampirkan

keterangan

medis

dan

rencana tindakan medis dan menuliskan perkiraan biaya, hasil

pemeriksaan penunjang dan KTP dan atau KK pasien.
4. Pada kondisi kebutuhan mendesak diluar jam kerja atau hari libur,
permohonan persetujuan tindakan atau pemakaian obat, cairan
nutrisi, alat dan bahan habis pakai maka dapat disampaikan secara
lisan melalui telepon kepada UPT. Jamkesda-Dinas Kesehatan
Kabupaten Penajam Paser Utara, kemudian menyusulkan protokol
terapi, resep dan hasil laboratorium terakhir atau hasil pemeriksaan
penunjang lain pada hari kerja berikutnya.
5. PIHAK KEDUA dapat merujuk pasien PIHAK PETAMA untuk dirawat ke
Rumah Sakit lain atas dasar indikasi medis bukan atas permintaan
pasien dengan meminta persetujuan terlebih dahulu oleh PIHAK
PERTAMA.
6. Untuk penanganan kasus korban bencana, wabah, korban kekerasan
dalam rumah tangga, korban kekerasan terhadap perempuan dan
anak di unit gawat darurat atau rawat inap kelas 3 (tiga) sesuai
tatalaksana

semua

dijamin

oleh

Program

Jaminan

PIHAK I
PIHAK II
9

Pelayanan

Kesehatan

dengan

melampiran

Surat

Keterangan

dari

Dinas

Kesehatan dan surat keterangan sebagai korban oleh pihak terkait.

Pasal 8
PEMBIAYAAN
1. Pembiayaan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dibebankan
kepada PIHAK PERTAMA yang bersumber dari APBD Kabupaten
Penajam Paser Utara tahun 2013.
2. PIHAK

PERTAMA

dan

PIHAK

KEDUA

sepakat

melaksanakan

pembayaran sesuai standar dengan jenis dan tarif pelayanan

kesehatan yang telah di tetapkan dan disepakati bersama.
3. Pembayaran sebagaimana di maksud dalam ayat 2 dibayarkan
berdasarkan pada Peraturan Daerah Kabupaten Penajam Paser
Utara Nomor

19

tahun 2009

tentang Pola Tarif Rumah Sakit

Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara yang terdiri dari

jasa sarana, jasa pelayana, jasa manajerial, obat dan bahan habis
pakai.
Pasal 9
CARA PEMBAYARAN
1. PIHAK KEDUA mengajukan klaim biaya pelayanan kesehatan
Jamkesda dilakukan setiap bulansetiap unit pelayanan kepada
PIHAK PERTAMA.PIHAK KEDUA memberikan berkas pengklaiman
selambat-lambatnya setiap tanggal 10 kepada PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA dalam waktu selambat-lambatnya sampai dengan
20 (dua puluh) hari kerja terhitung sejak tagihan masuk, melakukan
verifikasi dan memberikan jawaban terhadap hasil dari verifikasi
klaim yang diajukan PIHAK KEDUA.
3. Setelah

PIHAK

PERTAMA

telah

melakukan

verifikasi

dan

memberikan jawaban terhadap hasil dari verifikasi klaim yang

diajukan PIHAK KEDUA, maka selambat-lambatnya setiap tanggal
10 bulan berikutnya, PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran.

PIHAK I
PIHAK II
10

4. Pembayaran biaya klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

diberikan

oleh

PIHAK

PERTAMA

kepada

PIHAK

KEDUA

yang

dilakukan melalui transfer ke rekening:

a. Nama Bank

: BPD Cabang Penajam

b. Atas Nama

: BLUD Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Penajam Paser Utara

c. Nomor Rekening

: 0131 10 8005

Pasal 10
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian kerja sama ini berlaku dari tanggal 02 Januari 2013
sampai 31 Desember 2013.
2. Apabila perjanjian ini habis maka berlakunya dan dalam proses
perpanjangan, maka ikatan perjanjian kerjasama ini masih tetap
berlaku.
3. Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri ikatan perjanjian
kerjasama ini harus memberitahukan kepada pihak lainnya secara
tertulis

dalam

jangka

waktu

(dua)

bulan

sebelumnya.

Pengakhiran kerjasama ini tidak membebaskan kedua belah pihak

untuk menyelesaikan kewajiban yang sedang berjalan.

Pasal 11
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa ( selanjutnya disebut
Force Majeure ) adalah suatu keadaan yang terjadi diluar
kemampuan,

kesalahan

menyebabkan

PIHAK

atau
yang

kekuasaan

PARA

PIHAK

yang

mengalaminya

tidak

dapat

melaksanakan atau menunda pelaksanaan kewajibannya dalam

Kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi: Bencana alam
(gempa bumi, tanah longsor dan banjir), Kebakaran, Perang, huruhara, pemberontakan dan kejadian epidemik dan kebijaksanaan

PIHAK I
PIHAK II
11

Pemerintah Daerah yang berpengaruh secara langsung terhadap

Pelaksanan Kesepakatan ini.
2. Apabila

terjadi

keadaan

memaksa,

PIHAK

KEDUA

harus

memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA selambatlambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak terjadinya keadaan
memaksa tersebut yang dikuatkan

oleh surat keterangan dari

pejabat yang berwenang. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib

memenuhi kewajibannya sebagaimana diatur dalam perjanjian ini
segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3.

Apabila Force Majeure tersebut berlangsung lebih dari 30

( tigapuluh ) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk
meninjau kembali jangka waktu Kesepakatan ini.

4. Semua Kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK
sebagai

akibat

terjadinya

peristiwa

Force

Majeure

bukan

merupakan tanggung jawab PIHAK lain.

Pasal 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK
KEDUA maka akan diselesaikan melalui musyawarah mufakat oleh
kedua belah pihak.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah mufakat tidak tercapai
maka akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Tanah Grogot.

Pasal 13
ADDENDUM ATAU AMANDEMEN PERJANJIAN
1. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjaasma ini dapat
diselesaikan secara musyawarah oleh KEDUA BELAH PIHAK.
2. Hasil musyawarah yang disetujui oleh kedua belah pihak secara
tertulis

merupakan

ketentuan-ketentuan

tambahan

atau

perubahan yang akan dituangkan dalam perjanjian tersendiri dan

akan

dinamakan

ADDENDUM

ATAU

AMANDEMEN

PIHAK I
PIHAK II
12

PERJANJIAN yang merupakan bagian yang mengikat dan tidak

terpisahkan dari Perjanjian ini.
Pasal 14
KETENTUAN LAIN-LAIN
PARA PIHAK akan mematuhi dan menghormati semua ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan peraturan yang
ditetapkan di lingkungan masing-masing sehingga tidak mengganggu
kelancaran penyelenggaraan tugas pokok dari PARA PIHAK.

Pasal 15
KETENTUAN PENUTUP
Perubahan-perubahan, kekeliruan-kekeliruan dan hal-hal yang belum
cukup diatur dan dipandang perlu oleh kedua belah pihak dalam
perjanjian ini akan diatur kemudian dalam surat perjanjian tambahan
(Addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
perjanjian ini.
Demikian Surat Perjanjian ini di buat dalam rangkap 2 (dua) dengan
bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama dan ditandatangani serta masing-masing lembar diparaf
oleh kedua belah pihak.
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Penajam Paser Utara

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Penajam Paser Utara

Drs. Habring

drg. Novi Heriyanto. Soekri

Direktur

Nip. 195812311986031146

PIHAK I
PIHAK II
13